Головные боли и субфебрильноя температура
Логин:
Пароль:
Пароль?  :  Врач флеболог беленцов
Гепатит в носительство как передаетсяЛысины за ушами у кошки КонтактыЗрение 3 у ребенка Ангиохирург флеболог санкт-петербургМужчина дальтоник женился на женщине с нормальным зрением но имевшей отца дальтоника составьте схему решения задачи определите генотипы Подписаться RSS

Виторганы в лечении аденокарциномы с метастазами в печень

Опубликовано : 11.03.2015, 13:04 | Категория: Улучшение самочувствия   
(голосов:22)

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии
КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, руководитель
регионального отделения (член правления) Ассоциации
колопроктологов РФ Александр Александрович ЗАХАРЧЕНКО

Колоректальный рак по-прежнему остается одной из наиболее распространенных форм опухолей желудочно-кишечного тракта и занимает 2-3 место в структуре причин смерти онкологических больных. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев этого заболевания [1, 3].

Синхронное метастатическое поражение печени диагностируется у 25% больных. Еще у 35-45% вторичные (метахронные) метастатические очаги в печени выявляются в последующие годы (преимущественного в первые 3 года, даже на фоне химиотерапии). Продолжительность жизни пациентов с колоректальным раком и метастазами в печень в отсутствие специальной терапии редко достигает 1 года, варьируя от 6 до 18 месяцев [2].

Резекция печени является основным методом лечения метастазов колоректального рака при изолированном ее поражении. Однако лишь небольшая группа больных (10-15% от общего количества) может рассчитывать на потенциально радикальное лечение, включающее в себя удаление первичной опухоли толстой кишки и резекцию печени [2, 8, 9, 12].

Традиционная резекция печени у операбельных больных позволяет добиться 5-летней выживаемости, равной 21-37%. Но при этом частота осложнений составляет 19-43%, а послеоперационная летальность – 4-7% [7, 13].

В последнее десятилетие активно разрабатываются методы локальной деструкции метастазов в печень: склеротерапия этанолом, крио-, микроволновая, лазерная деструкция, фокусированный ультразвук и радиочастотные вмешательства на печени (РЧ аблация и РЧ резекция) [5, 6, 9, 10, 11]. Согласно данным литературы, радиочастотная аблация (РЧА) метастазов в печени позволяет добиться 40-50% пятилетней выживаемости. При этом у больных, перенесших РЧА, гораздо меньше хирургических осложнений и более высокое качество жизни [5, 10].

Внедрение в хирургическую практику до- и послеоперационной регионарной эндоваскулярной химиотерапии может повысить резектабельность и предупредить рецидивирование МТС, как в печени, так и в других органах. При эндоваскулярной химиоэмболизации МТС через печеночные артерии (ХЭМ ПА), даже в моно режиме, 3-летняя выживаемость достигает 37,7%. Этот метод позволяет создать высокую концентрацию цитостатика в опухоли (в 10-100 раз больше, чем при внутривенном введении) за счет эффекта “первого прохождения” и “депонирования”. Одновременно в 2-4 раза уменьшается его концентрация в плазме крови, что заметно снижает системную токсичность [4].

Современный уровень хирургии и значительные успехи химиотерапии метастазов колоректального рака дают возможность рассматривать больных с IV стадией заболевания как потенциально курабельных. Однако основным камнем преткновения является отсутствие стандартных подходов в лечении этой категории пациентов. Наибольшее число вопросов возникает при билобарном поражении печени, особенно множественном [2, 5, 6, 9, 14].

Одним из перспективных направлений лечения является комплексный подход, включающий сочетано-последовательное применение современной неоадъювантной и адъювантной системной химиотерапии, регионарной селективной эндоваскулярной химиоэмболизации метастазов через печеночные артерии (ХЭМ ПА) и радиочастотных аблаций и резекций печени.

В качестве примера эффективности комплексного подхода в лечении больных колоректальным раком с метахронным метастазированием в печень приводим наблюдение из собственной клинической практики.

Клиническое наблюдение

Пациент Х., 70 лет, обратился в университетский центр колопроктологии в мае 2007 года с жалобами на запоры, чередующиеся с поносами, примесь крови в кале, общую слабость. Анамнез заболевания – в течение 5 месяцев.

Диагностирован рак сигмовидной кишки Т4N0M0P3. Субкомпенсированная обтурационная толстокишечная непроходимость. Диагноз подтвержден стандартными клинико-инструментальными обследованиями, верифицирован морфологически – темноклеточная аденокарцинома с умеренной степенью дифференцировки.

Проведено оперативное лечение в плановом порядке (май 2007 г.). Операция (RO UICC): расширенная резекция сигмовидной кишки. Колоректальный анастомоз.

Гистология (операционный материал): умеренно-дифференцированная темноклеточная аденокарцинома. Края резекции кишки интактны. В лимфоузлах брыжейки сигмовидной кишки и парааортальных – комплексов аденокарциномы не найдено. Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 12 сутки после операции. Функция толстой кишки восстановлена.

Рекомендовано: амбулаторное наблюдение онколога, колопроктолога, консультация химиотерапевта. Учитывая возраст больного и стадию заболевания, адъювантная системная химиотерапия не проводилась.

В течение 16 месяцев после операции самочувствие пациента было удовлетворительным. В сентябре 2008 г. появилась общая слабость, стали беспокоить тупые боли в правом подреберье.

По данным МРТ (рис. 1) диагностированы метастазы в обеих долях печени. Данных за локорегионарный рецидив не найдено. Диагноз: метахронные метастазы рака сигмовидной кишки в печень (2), билобарное поражение (II, VII сегменты). Состояние после радикального хирургического лечения: расширенной резекции сигмовидной кишки (май 2007 г.).

Рисунок 1. МР томограмма печени пациента Х. до проведения неоадъювантной химиотерапии: 1 – метастаз во II сегменте, 2 – метастаз в VII сегменте.

Исходя из клинической ситуации, было проведено комплексное лечение согласно разработанному в клинике лечебно-диагностическому алгоритму (рис. 2).

Рисунок 2. Лечебно-диагностический алгоритм при метахронных метастазах (МТС) колоректального рака (КРР) в печени.

Комплекс лечения включал:

  1. Неоадъювантную системную химиотерапию (Кселода 5000 мг/м2/сутки – 2 цикла).
  2. Неоадъювантную регионарную эндоваскулярную химиотерапию (ноябрь 2008 г.): химиоэмболизация правой и левой печеночных артерий (5-ФУ – по 1000 мг в каждую артерию на PVA 500) (рис. 3).
  3. Продолжение неоадъювантной системной химиотерапии (Кселода 5000 мг/м2/сутки – еще 3 цикла). Переносимость химиотерапии удовлетворительная.

Рисунок 3. Ангиограммы больного Х. Этапы химиоэмболизации обеих печеночных артерий (ХЭМ ПА):

  • А – ангиограмма бассейна общей печеночной артерии (ОПА). Диагностический этап
  • – до ХЭМ ПА;
  • Б – ангиограмма бассейна правой печеночной артерии (ППА). Диагностический этап
  • – селективно, до ХЭМ ПА (метастаз в VII сегменте, локализация указана стрелками);
  • В – ангиограмма бассейна левой печеночной артерии (ЛПА). Диагностический этап
  • – селективно, до ХЭМ ПА (метастаз во II сегменте, локализация указана стрелками);
  • Г – ангиограмма бассейна общей печеночной артерии. Лечебный этап – после ХЭМ
  • ПА 5-ФУ на PVA. Окклюзия правой и левой печеночных артерий (указано
  • стрелками).

По данным МРТ печени (через 2 месяца после проведения региональной и 5 циклов системной химиотерапии) отмечено уменьшение размеров метастазов: в правой доле – на 20 %, в левой доле – на 30 % (рис. 4). Принято решение об оперативном лечении.

Рисунок 4. МР томограмма печени пациента Х. после проведения неоадъювантной региональной эндоваскулярной и системной химиотерапии: 1 – уменьшение размеров метастаза в правой доле – на 20 %, 2 – в левой доле – на 30 %.

В декабре 2008 года больному выполнена операция на печени: радиочастотная атипичная резекция VII сегмента правой доли печени. Радиочастотная аблация МТС (II сегмент) в левой доли печени (рис. 5). Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 14 сутки после операции.

Рисунок 5. Этапы радиочастотного (РЧ) вмешательства на печени у пациента Х.:

  • А – начальный этап резекции VII сегмента правой доли печени: 1 – линия резекции
  • печени, 2 – метастаз;
  • Б – заключительный этап резекции VII сегмента правой доли печени:
  • 1 – пострезекционная поверхность;
  • В – процесс аблации МТС во II сегменте левой доли печени: 1 – электрод в МТС-
  • узле.

Рекомендовано: амбулаторное наблюдение онколога, колопроктолога, консультация химиотерапевта. Назначена адъювантная системная химиотерапия (Кселода 5000 мг/м2/сутки, 6 циклов). Переносимость химиотерапии удовлетворительная. После 3-го и 5-го циклов отмечался ладонно-подошвенный синдром I степени, после 2-го и 4-го – тошнота I-II степени. Уменьшения дозы препарата не потребовалось.

После проведения адъювантной системной химиотерапии Кселодой в моно режиме (6 циклов) по данным МРТ (август 2009 г.) констатирован полный регресс метастатического процесса в печени (рис. 6).

Рисунок 6. МР томограмма печени пациента Х.: 1 – постаблационный рубец в левой доле печени, 2 – пострезекционная область правой доли печени. Данных за рецидив МТС КРР не определяется.

В настоящее время (май 2012 г.) продолжается наблюдение за пациентом. Данных за локорегинарный рецидив рака сигмовидной кишки (на протяжении 5 лет) нет. Общая продолжительность жизни больного с момента выявления метахронных метастазов колоректального рака в печень составляет 43 месяца, безрецидивный период длится 32 месяца.

Заключение

Настоящее наблюдение демонстрирует современные возможности комплексного лечения больных с метастазами колоректального рака в печень, особенно с использованием эндоваскулярных и радиочастотных вмешательств, которые являются сравнительно безопасными и эффективными, при условии их проведения в специализированных онкологических и колопроктологических стационарах.

Последовательно-сочетанное применение противоопухолевых факторов (системной и региональной химиотерапии) в неоадъювантном и адъювантном режиме значительно усиливает туморицидный эффект на фоне низкой травматичности как эндоваскулярных, так и радиочастотных вмешательств на печени, повышает абластичность последних, способствует увеличению продолжительности жизни пациентов и улучшает ее качество.

Литература

  1. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции // Современная онкология.- 2001.- Т.3, № 4.- С.141-145.
  2. Алентьев С.А., Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Лазуткин М.В., Молчанов А.А. Хирургическое лечение больных с метастазами колоректального рака в печень с применением химиотерапии // Анналы хирургической гепатологии.- 2010.- № 4.- С.9-17.
  3. Гарин А.М., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. М.: КМК, 2006.
  4. Дударев В.С. Эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комплексной диагностике и лечении рака легкого, почек и печени // Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Минск, 2001.- 40 с.
  5. Захарченко А.А., Кочетова Л.В. Варианты комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака в печени // Казанский медицинский журнал.- 2009.- Т. XC, № 2.- С.251-254.
  6. Захарченко А.А., Штоппель А.Э. Современные возможности комбинированного лечения запущенного рака прямой кишки // Сборник статей I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием по актуальным проблемам торакоабдоминальной онкологии.- М.: Медиа Медика, 2009.- С.55.
  7. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Пылев А.Л. Хирургическое и комбинированное лечение при множественном и билобарном метастатическом поражении печени // Хирургия.- 2005.- № 6.- С.15-19.
  8. Патютко Ю.И., Черчуев Е.С., Котельников А.Г. Синхронные операции при метастатическом раке печени // Хирургия.- 2006.- № 5.- С.14-17.
  9. Сагайдак И.В. Хирургическое и комбинированное лечение больных с метастазами рака толстой кишки в печень // Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук.- Москва.- 2003.- 26 с.
  10. Сергеева О.Н. Радиочастотная абляция в лечении очаговых образований печени: Диссерт. д-ра мед. наук.- Москва.- 2005.- 393 с.
  11. Старков Ю.Г., Шишин К.В. Криохирургия очаговых поражении печени // Хирургия.-2000.- № 7.- С.53-57.
  12. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Виноградова М.В., Ставровнецкий В.В., Шаров Ю.К., Литвинов А.Ю. Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком // Практическая онкология.- 2005.- Т. 6, № 7.
  13. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. - М.: Медицина, 1987.- 317 с.
  14. Zakharchenko A., Galkin E., Shtoppel A., Bryukhovets S. Results combined treatment for patients with metastases of colorectal cancer in liver // XII Central European congress of coloproctogy.- Proktologia, 2008.- С.154.

Источник: http://proctomed.ru/content/view/46/


Пожожие новости
  • Липоматоз в печени
  • Отхаркивающие муколитические препараты
  • Лечение цистита у детей лекарства
  • Позвоночник диски l4 l5
  • Комментарии
    Индийская трава обмани желудок

    Продукты питания при больной печени

    КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, руководитель регионального отделения (член правления) Ассоциации колопроктологов РФ

    Упражнения помогающие снять боль при ишиасе

    Что принимать при сердечной одышке

    Желудочно-кишечный тракт осуществляет механическую и химическую переработку пищи, извлечение из нее питательных веществ и их всасывание. В процессе пищеварения вещества постепенно превращаются в соединения, растворимые в воде: белки расщепляются до

    Щелочной цистит
    Вибромассажер простаты silicone p.e черный

    Что такое сахарный диабет 2 типа

    Вред от чистки печени

    Книга об омоложении организма

    Прополис что это что лечит при сахарном диабете можно

    Увеличение груди объем импланта 330 фото