Каким должно быть расширение портальной вены печени
Логин:
Пароль:
Пароль?  :  Экзифин при кишечном кандидозе
Анальный зуд при глистахПомогает чернослив при запорах КонтактыЕсли с права от печени до горла болит пллоска Как набрать вес при больном кишечникеДубликатура при косоглазии Подписаться RSS

Слабая кардия желудка симптомы

Опубликовано : 05.03.2015, 06:18 | Категория: Зрение   
(голосов:14)

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка обычно выявляют в пожилом возрасте. У 80% больных симптомы появляются в возрасте старше 65 лет. 4

Тем не менее, при целенаправленном эндоскопическом скрининге населения ранний рак (в пределах слизистого и подслизистого слоев) обнаруживается в среднем на 10 лет раньше. В целом наиболее высокая заболеваемость отмечается среди населения с низким социально-экономическим статусом. [4]

Анатомические особенности. За последние десятилетия отмечается повышение частоты поражения проксимальной трети желудка. Соответственно опухоль все реже стали выявлять в дистальных отделах желудка. Не исключено, что учащение аденокарциномы пищеводно-желудочного соединения связано с внедрением современных диагностических технологий, особенностями желудочно-пищеводного рефлюкса и генетическими сдвигами. B [5]  [6]

К предопухолевым состояниям относят атрофический гастрит, ахлоргидрию, пернициозную анемию, кишечную метаплазию, гипертрофический гастрит, пищевод Барретта. В диагностике предопухолевых процессов в слизистой оболочке все большую роль играет определение онкомаркеров, в первую очередь р53 и Ki67. Мутации и гиперэкспрессия этих генов влияют на пролиферацию и апоптоз, приводят к тяжелой дисплазии железистого эпителия. На фоне ахлоргидрии рак желудка развивается в 4-5 раз чаще, чем у лиц того же возраста с нормальной продукцией желудочного сока. На фоне пернициозной анемии – в 18 раз. Хотя язвенная болезнь желудка не расценивается как предопухолевый процесс, хроническая рецидивирующая язва должна вызвать подозрение, что в действительности речь идет о раке. Риск развития рака из аденоматозного полипа составляет 10-20%. Наибольший риск малигнизации отмечен при его размерах более 2 см.

Пищевод Барретта представляет собой приобретенный синдром, характеризующийся замещением плоскоклеточного эпителия пищевода, встречающегося в норме, железистым.  С

Необходимо обратить внимание на трактовку первичной локализации опухоли в зоне пищеводно-желудочного перехода. С 1997 г. по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению рака желудка выделены три типа поражений этой зоны. I тип (рак нижней трети пищевода) представлен аденокарциномой нижнегрудного отдела пищевода, которая возникает обычно из пищевода Барретта на участке выше зубчатой линии на 5 см и инфильтрирует стенку пищеводно-желудочного перехода сверху вниз. II тип (рак кардии) – опухоль, возникающая из эпителия кардии или пищеводно-желудочного перехода на 1 см выше или на 2 см ниже зубчатой линии. К III типу (субкардиальный рак) относят опухоль из слизистой оболочки верхней трети желудка 2-5 см ниже зубчатой линии с инфильтрацией стенки пищевода снизу вверх. Дефиниция гастроэзофагеального рака влияет на различные статистические показатели при проведении клинических исследованиях и учете результатов лечения. Если более 50% первичной опухоли располагается в пищеводе, ее относят к раку нижней трети пищевода. Если 50% первичного очага находится ниже пищеводно-желудочного соединения – речь идет о раке желудка. При поражении в одинаковой степени пищевода и желудка нозологическую принадлежность определяют с учетом гистологической структуры. Для пищевода характерен плоскоклеточный рак, мелкоклеточная и недифференцированная формы опухоли. Аденокарциному и перстневидноклеточный типы относят к раку желудка (TNM, МПРС, 6-е издание, 2002 г.).

Выделяют две биологически и этиологически различные разновидности аденокарциномы желудка: кишечный, высокодифференцированный («эпидемический») и диффузно-инфильтративный, низкодифференцированный («эндемический») типы. Первый развивается на фоне хронического гастрита, атрофии, дисплазии, кишечной метаплазии слизистой оболочки. На частоту второй больше влияет возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономические условия жизни. Имеются различия и в экспрессии онкогенов и в инактивации генов-онкосупрессоров. Аденокарциному Барретта считают самостоятельной опухолью. Она требует особого подхода в лечении и оценке прогноза. Попытка выработать единый подход к трактовке предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка сделано на совещании 31 морфолога из 12 стран мира (Вена, 1998 г.). По некоторым проблемам не удалось достичь согласия, поэтому к результатам диагностики и лечения ранних форм рака желудка следует подходить с особой осторожностью. [7]

Хронические воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка вызывают ее структурную перестройку и атрофию с последующей кишечной метаплазией, способствующей малигнизации. С [8]

Ахилический гастрит, связанный с пернициозной анемией или с последствиями ранее перенесенной резекции желудка по поводу язвенной болезнью – существенный фактор, способствующий злокачественной трансформации слизистой оболочки. С  [9]  [10]

За последние 10 лет доказана этиологическая роль инфекции Helicobacter pylori. Хроническое поражение этим агентом приводит к неуклонному прогрессированию атрофического гастрита, на фоне которого риск малигнизации повышается в 2-6 раз. При мета-анализе источников этот показатель составляет в среднем 2,5. Не исключено, что в этиологии рака играет роль специфический штамм этой бактерии. Канцерогенное влияние геликобактера не так очевидно в отношении рака проксимального отдела желудка и кардио-эзофагеального соединения. Одну из форм рака желудка (лимфоэпителиальный тип), возможно, вызывает вирус Эпштейна-Барр. С [11] [12] [13]  [14]  [15]  [16]

Среди диетических факторов повышенного риска многие отмечают недостаточное потребление  свежих фруктов и овощей. Диета, богатая каротином, а также витамином С и Е, предотвращает кишечную метаплазию слизистой оболочки и снижает активность геликобактера. Существенную роль в малигнизации играет избыточное потребление соли, длительная консервация пищи и вообще несовершенные условия хранения продуктов. С [17]  [18]  [19]

Злоупотребление курением сигарет, по-видимому,  косвенно влияет на частоту рака желудка, но в значительно меньшей степени, чем при раке легкого. У лиц с неблагоприятной онкологической наследственностью (рак у кровного родственника) риск заболевания повышен в 2-3 раза. Это может быть связано как с мутациями генов, так и близкими особенностями диеты. [20]  [21]

Ежедневное употребление свежих фруктов и овощей не менее 5 раз в сутки, назначение антиоксидантов, отказ от курения и злоупотребления алкоголем снижает риск рака желудка. С  Однако эти рекомендации нуждаются в подкреплении грамотно организованными популяционными исследованиями. То же можно сказать о интенсивном лечении геликобактерной инфекции. Хотя риск рака желудка снижается, пока не ясно, справедливо ли это утверждение после избавления от длительно существовавшей активности H pylori в слизистой оболочке желудка. С

Скрининг групп повышенного онкологического риска проводится для выявления бессимптомных форм рака и предраковых изменений слизистой оболочки желудка. В связи со снижением заболеваемости в развитых странах Запада проблема организации массовых обследований желудка потеряла популярность. Но в Японии организация скрининга продолжает беспокоить онкологов. В настоящее время реализуются программы рентгенологического, эндоскопического и серологического скрининга. Несмотря на известные успехи некоторых программ, результаты продолжают вызывать дискуссии. С

Первичное обследование больного должно быть ориентировано на выяснение распространенности опухоли. Объем обследований и их сроки зависят от квалификации врача общей практики, от правильности определения стадии заболевания. В  [22]

Т первичная опухоль
TX – первичный очаг невозможно выявить
T0 – отсутствие признаков первичной опухоли
Tis – неинвазивный (carcinoma in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки)
T1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой
T2 - поражение собственной пластинки или подслизистой оболочки
T2a – прорастание собственной мышечной оболочки
T2b – опухоль инфильтрирует подслизистый слой
T3 – опухоль прорастает субсерозную оболочку (висцеральную брюшину), не распространяясь на соседние структуры
T4 – опухоль распространяется за пределы серозной оболочки

Примечания: 1) Опухоль может прорастать мышечный слой стенки и распространяться на желудочно-кишечную и желудочно-печеночную связки, а также в большой или малый сальники без нарушения целостности висцеральной брюшины. В этом случае первичный очаг следует классифицировать как Т2. Если опухоль прорастает брюшину, покрывающую связки, то это Т3.

2) Соседними структурами желудка считается селезенка, ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, надпочечники, тонкая кишка и забрюшинные структуры.

3) Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод оценивается по наибольшей глубине прорастания этих органов при всех локализациях, включая желудок.

N – регионарные лимфатические узлы

NX – состояние регионарных зон невозможно оценить
N0 – регионарных метастазов нет
N1 – поражение 1-6 узлов
N2 – метастазы в 7-15 лимфатических узлах
N3 – поражение более 15 узлов

Примечание: необходимо указывать число исследованных регионарных лимфатических узлов. Т2 следует использовать в случае отсутствия поражения в любом из исследованных лимфатических узлов, независимо от их количества.

  M – отдаленные метастазы

MX – отдаленные метастазы не могут быть подтверждены
M0 – отдаленных метастазов нет
M1 – имеются отдаленные метастазы

Примечание: обязательно делают отметку, что отдаленные метастазы подтверждены гистологически и откуда получен материал. 

Регионарными считают лимфатическиме узлы, расположенные вдоль малой (зоны 1-3-5) и большой (2 –4a/b – 6) кривизны желудка, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной артерий (10-11) и чревного ствола (9), а также гепато-дуоденальной зоны (12). Поражение других лимфатических узлов (ретропанкреатические, мезентериальные, парапортальные следует считать отдаленными метастазами).

Примечание: нумерация регионарных зон указана в соответствии с рекомендациями японского научного общества по раку желудка, 1-е английское издание, Канехара (1995).

Группировка по стадиям

0 – Tis N0 M0
Ia – T1 N0 M0
Ib – T1 N1 M0
T2a/b N0 M0
II – T1 N2 M0
                T2 a/b N1 M0
                T3 N0 M0
IIIa – T2 a/b N2 M0
                T3 N1 M0
                T4 N0 M0
IIIb – T3 N2 M0
IV – T4 N1-3 M0
                T1-3 N3 M0
               
Любое T и N при M1

 Морфологический тип опухоли: аденокарцинома (папиллярный, тубулярный, слизистый, перстневидноклеточный), аденосквамозный, плоскоклеточный, мелкоклеточный, недифференцированный.

G - степень гистологической злокачественности
GX – степень зрелости опухоли невозможно оценить
G1 – высокодифференцированная
G2 – умеренно дифференцированная
G3 – низкодифференцированная
G4 – недифференцированная

R – остаточная опухоль

RX – нет возможности обнаружить (подтвердить) остаточную опухоль
R0 – остаточная опухоль не обнаружена
R1 – выявлены микроскопические остатки опухоли
R2 – остаточная опухоль определяется макроскопически

Дополнительные дескрипторы

В особых случаях используют дополнительные дескрипторы “m, y, r, a” d в виде суффиксов или префиксов. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, тем не менее, указывают на необходимость отдельного учета и анализа этой группы наблюдений.

Суффикс «m» в скобках указывает на первичную множественность опухоли: pT(m)NM.
Префикс «у» указывает на повторное ранжирование на этапах комбинированного лечения. Например: ypTNM – это распространенность опухоли на момент повторного исследования. Переоценка позволяет уточнить эффект проведенного лечения.
Префикс “r” говорит о рецидиве после полной ремиссии: rTNM.
Префикс “a” подтверждает, что стадия заболевания установлена после аутопсии.

 Уточняющие дескрипторы

L - поражение лимфатических путей
LX – поражение лимфатических сосудов не может быть подтверждено
L0 – нет поражения лимфатических путей
L1 – имеется прорастание лимфатических сосудов

V – прорастание вены

VX – прорастание вены нельзя подтвердить
V0 – поражения вены нет
V1 – подтверждено прорастание стенки вены при микроскопическом исследовании
V2 – поражение вены определяется макроскопически

 Макроскопические типы раннего рака

Большинство исследователей ранним раком желудка считают первичную опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев (Т1 или T2a/b при N0) до 2 см в диаметре без метастазов. В Японии к ранним формам относят всю I стадию, включая T1N1.

I тип – возвышающийся или полиповидный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки.
II тип – плоский:
IIа плосковозвышающийся (высота опухоли меньше толщины слизистой оболочки)
IIв плоский (нарушение окраски и структуры слизистой оболочки)
IIc плоскоуглубленный (плоский дефект слизистой оболочки по типу эрозии).
III тип углубленный, или язвенный (дефект слизистой оболочки по типу язвы).

Диагностика

К сожалению, симптомы опухоли появляются, как правило, слишком поздно. Диспепсические расстройства слишком часто встречаются среди неонкологических больных. Однако появление диспепсии или изменение привычных ощущений со стороны желудка у лиц из группы риска должно насторожить врача широкой практики. Такого больного необходимо направить на консультацию специалиста или на гастроскопию. Опухоль желудка необходимо исключить в срок до 2 недель. B [23]  [24]

Следует учесть, что время удвоения раннего рака (в пределах подслизистого слоя)  составляет 2-10 лет, а распространенных форм – 2-12 месяцев.[25]  [26]

Показания для направления на обследование B:
  Дисфагия
Диспепсия в сочетании с одним из следующих симптомов:
                Похудание
                Анемия
                Потеря аппетита
Диспептические симптомы у больных старше 50 лет в группе повышенного онкологического риска:
                Появление симптомов в сроки до года
                Отсутствие эффекта от лечения
Появление диспептических симптомов у лиц из группы риска:
               Два или более кровных родственников, страдавших раком                 желудка
                Пищевод Баретта
                Пернициозная анемия
                Резекция желудка 20 и более лет назад
                Дисплазия слизистой оболочки желудка
                Атрофический гастрит
                Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка
Желтуха
Появление объемного образования в эпигастрии

Основной метод выявления раннего рака желудка – гастроскопия.

Достоверных данных, доказывающих влияние на выживаемость диагностических методов нет. Однако известно, что при гастроскопии процент ранних стадий заболевания существенно выше. Многое зависит от организации диагностики на амбулаторном этапе. Среди больных, самостоятельно обратившихся к врачу, запущенность рака желудка достаточно высока и мало зависит от искусства эндоскописта B [27]  [28]  [29]

Основной симптом рака проксимального отдела желудка – дисфагия. Такие больные должны немедленно направляться на эндоскопию, хотя более чем у 50% больных жалобы не связаны  с онкологическим заболеванием. Изжогу испытывают до 9% лиц пожилого возраста. Многие из них практически еженедельно. Но врач широкой практики должен помнить, что ранний рак верхней трети желудка в 60% случаев уже проявляется клинической симптоматикой. Жалобы на изжогу и регургитацию, особенно по ночам, должны особо настораживать у лиц из группы повышенного онкологического риска. Эзофагогастроскопия у них должна сопровождаться множественными биопсиями измененной слизистой оболочки желудочно-пищеводного соустья. Риск рака желудка у таких больных превышает показатели в основной популяции в 7,7 раза. Он достигает 44 у лиц с длительными и стойкими симптомами рефлюкса. B [30]

Однако нужно помнить, что симптомы раннего рака обычно вызваны доброкачественными сопутствующей доброкачественной патологией желудка. Клиническая дифференциальная диагностика отличается низкой чувствительностью и специфичностью. Рекомендуется обследовать всех лиц из группы онкологического риска при появлении диспептических расстройств, хотя выявляемость рака у них не превышает 2%. B [31] [32]

При поражении тела желудка долго сохраняется эвакуация пищи и локальные симптомы появляются относительно поздно. Обычно первые симптомы слабо выражены и включают кровавую рвоту или мелену (кровотечение из распадающейся опухоли). Характерно чувство переполнения желудка, желудочный дискомфорт, отрыжка. При поражении привратника присоединяются отрыжка тухлым, рвота застоявшейся пищей. Рак пищеводно-желудочного перехода проявляется дисфагией при сохраненном аппетите. Обычно боли появляются только при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Желтуха присоединяется при распространении процесса на желчные пути.

Опухоль распространяется преимущественно по лимфатическим путям. В этом случае можно выявить плотные увеличенные надключичные лимфатические узлы (в большинстве случаев слева). Печень чаще всего поражается гематогенными метастазами. Довольно часто опухоль распространяется по брюшине и проявляется плотным метастатическим узлом в области пупка, в яичниках, в дугласовом пространстве малого таза.

Еще реже у больных развиваются паранеопластические синдромы: микроангиопатическая гемолитическая анемия, мембранозная нефропатия, себоррейный кератоз, пигментированные опухоли кожи и слизистых оболочек (черный акантоз), нарушения свертывания крови, дерматомиозиты.

Объем исследований. Основные методы подтверждения диагноза: рентгенография с двойным контрастированием, эндоскопия с биопсией и скарификационным цитологическим методом. Комбинация двух методов исследования дает оптимальный результат. С помощью спиральной компьютерной томографии можно уточнить распространенность опухоли. Однако данные этого метода следует оценивать с осторожностью. С одной стороны можно пропустить метастазы в регионарных лимфатических узлах, сальнике и брюшине, но с другой – расценить вполне удалимую опухоль, как нерезектабельную. При сомнениях в оценке данных КТ показана эндоскопическая эхография или лапароскопия. B

Основные симптомы: похудание, потеря аппетита, тошнота, боли в животе, анемия. У большинства больных различные нарушения функции ЖКТ могут отмечаться в течение нескольких месяцев или даже лет. Лечение современными антисекреторными препаратами (особенно ингибиторы протонной помпы) способствует ошибкам в диагностике и существенной оттяжке с подтверждением рака даже при первичной гастроскопии. Важно помнить, что язвенные формы рака могут «зажить» B [33]  [34]  [35]

Во всех случаях диагноз должен быть подтвержден при эндоскопической биопсии. Хотя рентгенологическое исследование желудка считается не менее информативным, отсутствует возможность подтвердить диагноз морфологически. Хотя рандомизированные исследования преимуществ эндоскопии отсутствуют. [36]  [37]

Большую роль в ранней диагностике играет своевременное распознавание «пищевода Барретта». Обычно ориентируются внешним видом дистальных отделов пищевода и результатами биопсии слизистой оболочки пищеводно-желудочного соединения. Нередко можно выявить кишечную метаплазию верхней трети желудка. Гастро-эзофагеальный рефлюкс может сопровождаться инфицированием H pylori на значительных участках слизистой оболочки желудка, особенно при значительном укорочении пищевода. Визуальное распознавание таких зон зависит от опыта эндоскописта. Длина пищевода Барретта определяется в сантиметрах от зубчатой линии до первых складок нормальной слизистой оболочки желудка. Учитывается и расстояние от верхних резцов до «розетки пищевода». [38]

Четкое представление о границах этой патологии необходимо для выбора объема резекции. Известно, что малигнизация оставленной слизистой оболочки в таких участках достигает 40%. Рекомендуется использовать множественную биопсию разделенных на квадранты подозрительных участков с интервалом в 2 см. Своевременная диагностика пищевода Барретта существенно повышает частоту выявления раннего рака верхней трети желудка. При этом нужно учитывать степень метаплазии, длину пищевода, пол, курение и злоупотребление алкоголем. Точность диагностики возрастает с количеством биопсий. Цитологическое исследование не может служить показанием к специальному лечению. B [39] [40]  [41] [42]  [43]

Компьютерная томография (КТ). Точное определение стадии необходимо для оценки показаний к хирургическим и консервативным методам лечения. Еще более важно уточнять распространенность опухоли при проведении научных исследований. Оценка величины первичного очага может проводиться при КТ. Для этого необходимо адекватное растяжение стенки с определением толщины стенок. Распространенный рак не позволяет этого сделать. Отличить Т1 от Т2 при КТ нельзя. Довольно трудно определить и глубину прорастания стенки, и выход опухоли в окружающую жировую клетчатку, а также поражение перигастральных лимфатических узлов при Т3. Точное определение распространенности первичного очага возможно в  80-88% случаев. При Т4 можно выявить распространение на соседние органы по отсутствию жировой прослойки в пограничных с опухолью участках прилежащих структур. Но при выраженной кахексии этот симптом не имеет диагностического значения. B [44] [45]  [46]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) более информативно, чем КТ в оценке распространенности первичного очага. Высокочастотные датчики дают возможность оценить рост в пределах Т1 и подтвердить показания для эндоскопической резекции слизистой оболочки. Глубину прорастания стенки можно определить и при Т4. Метод позволяет выявить фиксацию в зоне прорастания соседних структур. Следует учитывать, что поражение собственной пластинки слизистой оболочки, висцеральной брюшины и состояние сальников часто не удается уточнить. Выраженные стенозы просвета, особенно в проксимальных отделах желудка не дают возможность правильно оценить протяженность первичной опухоли. B [47]  [48]

Точность оценки поражения регионарных зон желудка (дескриптор N) составляет 38-70%. При размерах чревных лимфатических узлов 0,8 см чувствительность КТ составляет 48%, специфичность – 93%. С [49]

Особенность новой классификации ТNМ – в учете количества регионарных узлов. Все предшествующие научные исследования базировались на старых установках, поэтому роль КТ и ЭУЗИ в оценке поражения регионарных зон определить пока нельзя.

Довольно ценные результаты дает обычная эхография (УЗИ). Увеличение регионарных лимфатических узлов > 1 см, их округлая форма и гипоэхогенность указывают на их поражение. Но доброкачественное увеличение их может быть весьма значительным. Дополнительные возможности открывает пункция подозрительных узлов под контролем ЭУЗИ. Однако отрицательные результаты не исключают их поражения (ложноположительные данные). B [50]  [51]  [52]  [53]

При оценке распространенности по категории М следует учитывать, что у 18% больных раком желудка при первом обращении уже имеются отдаленные метастазы. В 45% случаев они располагаются в пределах лимфатической системы брюшной полости, в 35% - в печени, в 20% - в легких, в 9% в скелете, в 5% - в надпочечниках, в 2% - в брюшине, в 2% - в головном мозгу. Как правило, эти локализации сочетаются, поэтому обследование должно быть направлено в основном на органы и структуры брюшной и грудной полостей. При эхографии можно выявить даже небольшое количество асцита. В целом, обычными методами удается правильно определить дескриптор М в 75-80% случаев. B [54]  [55]  [56]  [57]

Рентгенографией грудной полости достаточно ограничиться при обычном первичном обследовании гастроэнтерологического больного с неизвестным диагнозом. Однако если обнаружена опухоль желудка –КТ оправдана для исключения отдаленных метастазов. [58]  Трансабдоминальную эхографию как более чувствительный метод по сравнению с КТ подряд у всех больных раком желудка применять не рекомендуется. Этот метод может  быть полезен у некоторых больных при сомнительных данных других исследований. Магнитно-резонансная томография особых преимуществ перед спиральной КТ не имеет. Ее применяют при дифференциальной диагностике объемных поражений печени. B [59]  [60]  [61]

Лапароскопию после КТ и УЗИ следует выполнять у больных с подозрением на небольшой асцит или поражение брюшины. Некоторые рекомендуют использовать этот метод перед радикальной операцией у всех больных с распространением опухоли на пищевод. B [62]  [63]  [64]

Заключение по биоптату должен давать только опытный специалист в области патологии желудка. При выявлении дисплазии слизистой оболочки  в зоне пищевода Барретта, рекомендуется заручиться вторым мнением патологоанатома. Те же правила следует соблюдать при цитологических исследованиях. Все сомнения или необычные данные необходимо перепроверять. Особое внимание гистолог должен уделять подтверждению прорастания подслизистого слоя, так как это существенно повышает вероятность поражения лимфатических узлов. B [65]

При исследовании хирургического препарата после резекции желудка необходимо учитывать, что  связь опухоли с тремя типами метаплазии слизистой оболочки достоверно не доказана. Тем не менее, считается, что неполная кишечная метаплазия (3-й тип) обычно трансформируется в дисплазию. C [66]

Оценка тяжести дисплазии в значительной мере субъективна. Большинство морфологов используют две степени – тяжелую и слабую степени. Необходимо всегда исключить доброкачественные регенеративные изменения стенки желудка. Если тяжелая дисплазия обнаруживается в нескольких метах, велика вероятность существования ранней аденокариномы. В такой ситуации оправдана консультация в специализированном онкологическом центре. Аденокарцинома представляет около 90% злокачественных новообразований желудка. Остальные типы включают лимфому, лейомиосаркому и карциноид. Для исключения лимфомы в некоторых случаях показано иммуногистохимическое исследование. C [67]

Не следует забывать и о цитологическом исследовании перитонеальных смывов. Выявление элементов злокачественной опухоли следует учитывать при оценке показаний к хирургическому лечению. В таких случаях высока вероятность поражения брюшины. Не менее важно отмечать распространение опухоли по сосудам. B [68]  [69]

Онкомаркеры в сыворотке крови при раке желудка могут иметь значение в диагностике распространенности опухоли и при мониторинге. По возможности рекомендуется определять уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА). При уровне > 10 нг/мл следует особенно тщательно исключить скрытые отдаленные метастазы. Динамика показателей при повторных исследованиях в процессе лечения обычно указывает на эффективность метода и его радикальность. Однако тест на РЭА весьма неспецифичен, и его рекомендуется оценивать с большой осторожностью. Еще меньшее клиническое значение имеют исследования уровня в сыворотке углеводородных онкомаркеров СА 19-9, СА 195, СА 72-4, СА 50.

Операция – метод выбора при раке желудка. А Перед хирургическим лечением всем больным рекомендуется проводить профилактику тромбоза А и инфекционных осложнений. С К сожалению, радикальную резекцию удается выполнить только у 20% первичных больных. У остальных – рак IV стадии диагностируют уже при первом обращении к врачу. В развитых странах резектабельность достигает 48%, но лишь у 31% оперированных резекция желудка оказывается радикальной (R0). B [70]  [71]  [72]

Объем операции. В зависимости от зоны поражения желудка применяют три основных типа операции: дистальную субтотальную резекцию, проксимальную субтотальную резекцию и гастрэктомию. Независимо от типа резекции удаляют большой и малый сальники, пересекают левую желудочную артерию у места ее отхождения от чревного ствола. Субтотальная резекция показана при раннем раке или при Т2, если проксимальный край опухоли находится на расстоянии > 2 см от кардии. Однако если отмечен инфильтрирующий рост опухоли, рекомендуется отступать не менее 5 см от ее края. В случае, если первичный очаг расположен ближе 5 см от кардии или имеется выраженный диффузный рост с подслизистым распространением, показана гастрэктомия. При прорастании всех слоев стенки желудка (Т4) производится резекция соседних органов. Обязателен гистологический контроль линии резекции. В редких случаях раннего рака возможны экономные резекции желудка, в т.ч. гастроскопические и видеолапароскопические. Однако в связи с частым поражением перигастральных лимфатических узлов такие резекции следует считать  условно радикальными даже при отсутствии элементов опухоли по краю резекции. B [73]  [74]

Лимфодиссекция. С 1998 г. Японское научное общество по изучению рака желудка рекомендует детальное ранжирование лимфатических узлов, формирующих 4 уровня метастазирования рака желудка. Выделяют 16 групп регионарных лимфатических узлов от N1 до N4 (не путать с дескриптором системы TNM!). Первый уровень: перигастральные лимфатические коллекторы связочного аппарата желудка (1-6). Второй уровень: лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (7), общей печеночной артерии (8a+p), чревного ствола (9), ворот селезенки (10), селезеночной артерии (11). Третий уровень: лимфоколлекторы гепатодуоденальной связки (12a+p+b), ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки ободочной кишки (14). Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).

Таблица 2 Радикальность вмешательства в зависимости от объема лимфодиссекции

Тип резекции

Объем лимфодиссекции

N1

N2

N3

N4

Стандартная (D1)

+

-

-

-

Стандартная радикальная (D2)

+

+

-

-

Расширенная радикальная (D3)

+

+

+

-

Суперрасширенная радикальная (D4)

+

+

+

+

В соответствии с установками РОНЦ АМН РФ лимфодиссекцию в объеме D2 следует считать стандартной, а D1 – нерадикальной. [75]

Во время операции необходимо иметь четкое представление о первом, втором и третьем уровнях дренажа. Первые дренажные лимфатические узлы располагаются в сальниках на расстоянии до 3 см от стенки желудка. Субтотальная резекция должна включать моноблочное удаление большого и малого сальников, а также дренирующих  лимфатических узлы в зонах N1 и N2 (cистемная лимфодиссекция, или D2). При включении в препарат печеночно-дуоденальной связки и зоны N2 лимфодиссекция считается расширенной. Операцию можно назвать радикальной, если удаляют дополнительно один дистальный уровень каскада лимфатических узлов, дренирующих пораженную зону. Пример: при распространенности N0-1 – проводят лимфодиссекцию, включающую зоны N2 (объем D2). Если удаляют только первый ярус пораженных лимфатических узлов – это ограниченная лимфодиссекция или D1. Большинство хирургов на Западе выполняют D1-лимфодиссекцию. Для сравнения результатов хирургического лечения недостаточно сравнивать общую 5-летнюю выживаемость. Необходимо учитывать послеоперационную летальность и метод подтверждения глубины лимфогенного метастазирования. В Японии показатели выживаемости значительно лучше. Существенную роль играет более точная диагностика распространенности опухоли по дескриптору N (миграция стадии). Отдельные хирурги на Западе после внедрения методики D2 отметили улучшение отдаленных результатов лечения, но только при относительно ранних стадиях заболевания (II и IIIa). При поражении N2 преимущества D2-лимфаденэктомии вызывает сомнения. В [76] [77]  [78]  [79]  [80]

В Японии рандомизированные исследования эффективности D1 и D2 не проводились. Многоцентровые исследования на Западе подтверждают повышение выживаемости после D2 при резектабельном раке желудка. Однако частота осложнений и летальность в этой группе достоверно повышаются, особенно при резекции поджелудочной железы и удалении селезенки в рамках лимфодиссекции. В 1997 г. эксперты Международной ассоциации по раку желудка рекомендовали хирургам пользоваться лимфодиссекцией в объеме D2. В Дистальную резекцию поджелудочной железы и удаление селезенки считают излишними. Такое расширение вмешательство оправдано только при прорастании этих органов при раке проксимальных отделов желудка в расчете на полный радикализм резекции А [81]  [82]

Поражение лимфатических узлов ворот селезенки при раке дистальной трети желудка встречается в 1%, а при поражении средней трети – в 10 % случаев. Эти показатели значительно выше при распространенном раке. Пораженные узлы этих зон можно удалить технически, но преимущества этого приема пока не доказаны. То же можно сказать о резекции хвоста поджелудочной железы и удалении лимфатических узлов зоны селезеночной артерии при интактной железе. В [83] [84]  [85]  [86]

Летальность после радикальных операций зависит от многих факторов и обычно не превышает 5% (недопустимо > 10%). В Этот показатель зависит от квалификации хирурга. Однако опыт показал, что узкая специализация обычно не гарантирует отличных непосредственных результатов резекции D2. Здесь могут играть роль дополнительные прогностические факторы и отбор больных. В [87]  [88]

Принципиально новые подходы к лечению: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия. Критерии отбора больных для такого лечения еще не уточнены. Имеются сомнения в радикальности такого рода вмешательств. Показания: 1) глубина инвазии в пределах слизистой оболочки желудка; б) интестинальный тип рака; 3) макроскопическая форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления слизистой оболочки); 4) размеры опухоли не более 2 см в диаметре при форме роста IIa, IIb  и не более 1 см при типе IIc.

При раннем раке желудка радикальность экономной операции подтверждается в 83-89% случаев. 5-летняя выживаемость составляет 84%. Частота локальных рецидивов после таких операций – 3-7%. В условиях практических учреждений такие операции рекомендуется выполнять только у больных старше 80 лет или в качестве паллиативного вмешательства. В

Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия проводилась, в основном в исследованиях без рандомизации. При использовании цисплатины, 5-фторурацила и этопозида достоверно повышалась резектабельность, однако отдаленные результаты существенно не отличались от таковых при хирургическом лечении. В [89]   [90]  [91] [92]

Неоадъювантная химиолучевая терапия недавно изучена в стартовом рандомизированном исследовании. Получены положительные результаты. Однако метод пока нельзя рекомендовать для практического применения. Необходимы дополнительные клинические испытания на большом клиническом материале. С [93]

Адъювантная терапия. Проведение системной химиотерапии после операции изучается уже более 25 лет. Доказать ее эффективность не удалось. Тем не менее, вопрос этот окончательно не решен, особенно с учетом того, что появляются новые эффективные цитостатики и схемы их назначения. Поиски в этом направлении следует продолжать, однако в рамках хорошо организованных клинических исследований А [94]  [95]  [96]  [97]  [98]

Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия.  После резекции желудка по поводу рака Т3-4 (III стадия) внутрибрюшинно вводят цитостатики (митомицин С, 5-фторурацил с цисплатином) в сочетании с курсами системной химиотерапии (до и после операции). Отмечено снижение частоты рецидивов опухоли. Однако проведены пока только стартовые исследования: метод находится в стадии разработки, нужны дополнительные клинические испытания. В  [99]  [100]  [101] [102]

Запущенный (нерезектабельный) рак желудка диагностируют у 30% впервые обратившихся больных. Этот показатель не снижается в течение многих лет, поэтому проблема паллиативного лечения всегда стоит остро. Таким больным необходимо обеспечить преемственность курсов лечения у разных специалистов. План лечения рассматривает онкологический консилиум с участием нескольких специалистов, привлечением бригады паллиативной помощи с включением специально подготовленных медицинских сестер. С

В редких случаях оправданы паллиативные резекции желудка (кровоточащая опухоль и др.). При нарушениях эвакуации из желудка показано наложение обходных анастомозов (гастроэнтеростомия, гастростомия и др.). Химиолучевое лечение показано при локально распространенном раке. Комбинированный метод имеет преимущество перед лучевой терапией. Наиболее эффективный препарат – 5-фторурацил, который следует обязательно комбинировать с другими цитостатиками. Как правило, удается существенно улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность. А Полного исчезновения симптомов отмечают в 73% случаев по сравнению с 60% при использовании  только лучевой терапии. Средняя продолжительность жизни достоверно увеличивается на 4,6 месяца. Наилучшие результаты получаются при использовании современных цитостатиков. В В редких случаях удается уменьшить распространенность опухоли (изменение стадии заболевания) и радикально оперировать больного. Но рандомизированных исследований преимуществ такого лечения не проводилось. Подобная тактика считается допустимой только в крупных онкологических центрах. С [103]  [104]  [105]  [106]  [107]

Рак верхней трети желудка. Паллиативная химиотерапия на основе платины, эпирубицина и 5-фторурацила эффективна при распространенной аденокарциноме пищеводно-желудочного соединения или при распространении опухоли на пищевод. Такое лечение обычно сочетают с эндоскопическим лазерным воздействием на опухоль. У больных с выраженной дисфагией довольно эффективно применение новых производных таксанов. Паллиативный эффект отмечают у 48-70% больных, а полная ремиссия клинической симптоматики отмечается у 12-23%. Дисфагия существенно уменьшается после облучения в 50-85% наблюдений нерезектабельного рака. Но нужно учитывать, что паллиативный результат следует оценивать только через 2 месяца. С Паллиативное эндоскопическое лечение с использованием лазерной деструкции опухоли или фотодинамического воздействия оправдано при выраженном экзофитном росте. В некоторых случаях удается существенно увеличить качество жизни больного с дисфагией. Эффект отмечается через 4-5 дней. Однако преимущества этих методов перед другими не подтверждены рандомизированными исследованиями. С  [108]  [109]  [110]  [111]

Лучевая терапия. При поражении пищеводно-желудочного соединения в зону облучения включают опухоль и прилежащую часть желудка на расстоянии > 5 см от ее края, малый сальник. При значительном распространении опухоли на пищевод облучают его вышележащие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи. Чаще используют противолежащие фигурные поля облучения.

У больных, отказавшихся от операции при раке I-II стадии,  а также при нерезектабельных рецидивах в культе после хирургического лечения лучевую терапию проводят по радикальной программе расщепленным курсом. Суммарная доза в таких случаях достигает 60-80 Гр. Химиолучевое лечение проводят по следующей схеме: облучение по классической методике в суммарной дозе 30-40 Гр с синхронной химиотерапией.

Быстрый паллиативный эффект при выраженной дисфагии удается получить при установке эндопротеза в зоне стеноза. Хорошие и быстрые результаты можно получить при использовании брахитерапии. Однако повышается риск тяжелых осложнений, включая образование свища. С [112]  [113]

Задачи: 1) выявление нарушений функции органов, связанных с рецидивом или последствиями лечения; 2) выявление и лечение нарушений питания; 3) психологическая поддержка больных и лиц, за ними ухаживающими, организация паллиативных методов лечения; 4) оценка результатов радикального и паллиативного лечения.

Сроки и объем повторного обследования определяют индивидуально. Мнение, что частые повторные осмотры больных дают возможность раньше выявить рецидив, не подтверждаются доказательными исследованиями. С  [114]  [115][116]  [117]

Установка жестких сроков обследования обычно снижает внимание врачей общей практики к появлению новых симптомов, связанных с рецидивом опухоли. Обычно придерживаются общих правил: в течение первого года – осмотр через каждые 4 месяца, затем – через полгода, по прошествии 5 лет – раз в год. Индивидуальный ритм мониторинга и объем исследований разрабатывается консилиумом при выписке больного. Главное, чтобы методы обследования разных специалистов в поликлинике и стационаре не дублировали друг друга. Необходимость в повторной госпитализации также решается на консилиуме. В целом жестко запланированный мониторинг себя оправдывает. С [118]   [119]

Результаты лечения рассмотрены в соответствующих разделах при описании методов лечения. Главным прогностическим фактором является резектабельность. А Неоперабельные больные живут 3-11 месяца после подтверждения диагноза. После радикальной резекции прогноз зависит от локализации первичного очага: поражение дистальных отделов указывает на более благоприятный результат лечения. 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 58-89%, II – 34%, IIIА – 20%, IIIB-IV – 7-8%, в целом – до 50%. При кардиоэзофагеальном раке 5 лет живут в среднем 20-30 % радикально оперированных больных. При ранних стадиях существенную роль играет характер первичного очага: полиповидный и язвенный типы указывают на относительно благоприятный прогноз, изъязвленный и инфильтрирующий  менее благоприятный. Рак кишечного типа чаще располагается в дистальных отделах желудка, что также влияет на выживаемость. С Уровень поражения лимфатических узлов при II-III стадиях играет существенную роль. С  Считается, что высокая концентрация онкомаркеров РЭА и СА 19-9 в сыворотке крови указывают на менее благоприятные результаты лечения. 75 [120]

Составитель: докт. мед. наук Кузьмин Игорь Викторович, Московская онкологическая больница № 62, заведующий отделом информатики и статистики 14 Октября 2003

[2] Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.-М.: 2002.

[3] Greenlee R.T., Hill-Harmon M.B., Murray T., Thun M. Cancer Statistics.- 2001.-Ca: Cancer J Clin.-2001.-51, № 1.-P. 15-36.

[4] Fielding JW, Ellis DJ, Jones BG, et al. Natural history of “early” gastric cancer: results of a 10-year regional survey. BMJ 1980;281:965–7.

[5] McConkey CC. The rising trend in oesophageal adenocarcinoma and gastric cardia. Euro J Cancer Prevent 1992;1:265–9. 

[6] Powell DJ, Dolan K, Sutton R, Walker SJ, et al. New classification of oesophageal and gastric carcinomas derived from changing patterns in epidemiology. Br J Cancer 1999;80:834–42.

[7] Schlemper R.J., Riddell R.H., Kato Y. еt al. Gut 2000; 47:251-255.

[8] Correa P. A human model of gastric carcinogenesis. Cancer Res 1988;48:3554–60.

[9] Stockbrugger RW, Menon GG, Beilby JOW, et al. Endoscopic screening in patients with pernicious anaemia. In: Cotton P, ed. Early

gastric cancer. Welwyn Garden City: Smith Kline & French Laboratories, 1982:64–66.

[10] Stalsberg H, Taksdal S. Stomach cancer following gastric surgery for benign surgical conditions. Lancet 1971;ii:1175–7.

[11] Forman D, Newell DG, Fullerton E, et al. Association between infection with Helicobacter pylori and risk of gastric cancer: evidence from a prospective investigation. BMJ 1991;302:1302–5.

[12] Parsonnet J, Friedman G, Vandersteen DP, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991;325:1127–31.

[13] Kuipers EJ. Review article: exploring the link between Helicobacter pylori and gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther 1999;13(suppl 1):3–11.

[14] Danesh J. Helicobacter pylori infection and gastric cancer : systematic review of the epidemiological studies. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:851–6.

[15] Eslick GD, Lim LLY, Byles J, et al. Association of Helicobacter pylori infection with gastric carcinoma: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1999;94:2373–9.

[16] Huang JQ, Sridhar S, Chen Y, et al. Meta-analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology 1998;114:1169–79.

[17] American Institute for Cancer Research. World Cancer Research Fund Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington: American Institute for Cancer Research, 1997. Department of Health Report on Health and Social Subjects 48. Nutritional aspects of the development of cancer. London: Her Majesty’s Stationery Office, 1998.

[18] Mowat C, Carswell A, Wirz A, et al. Omeprazole and dietary nitrate independently affect levels of vitamin C and nitrite in gastric juice. Gastroenterology 1999;116:813–22. (erratum published in Gastroenterology 1999;116:1507).

[19] Hill MJ. Salt and gastric cancer. Eur J Cancer Prev 1998;7:173–5.

[20] Tredaniel J, Boffetta P, Buiatti E, et al. Tobacco smoking and gastric cancer: review and meta-analysis. Int J Cancer 1997;72:565–73.

[21] Neugut AI, Hayek M, Howe G. Epidemiology of gastric cancer. Semin Oncol 1996;23:281–91.

[22] AICC Cancer Staging Manual (6th ed.).-2002.

[23] Bytzer P, Hansen JM, Havelund T, et al. Predicting endoscopic diagnosis in the dyspeptic patient; the value of clinical judgement. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:359–63.

[24] Martin IG, Young S, Sue-Ling HM, et al. Delays in the diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutive case series. BMJ

1997;314:467–71.

[25] NHS Executive Referral Guidelines for Suspected Cancer. London: HMSO, 2000

[26] Kohli Y, Kawai K, Fujita S. Analytical studies on growth of human gastric cancer. J Clin Gastroenterol 1981;3:129–33.

[27] Dooley CP, Larson AW, Stace NH, et al. Double contrast barium meal and upper gastrointestinal endoscopy. Ann Intern Med 1984;101:538–45.

[28] Msika S, Tazi MA, Benhamiche AM, et al. Population-based study of diagnosis treatment and prognosis of gastric cancer. Br J Surg 1997;84:1474–8.

[29] Suvakovic Z, Bramble MG, Jones R, et al. Improving the detection rate of early gastric cancer requires more than open gastroscopy. A five year study. Gut 1997;41:308–13.

[30] Lambert R. Palliation of carcinoma of the esophagus. Is there a hope of cure? Am J Gastroenterol 1994;89:S27–40.

[31] Bytzer P, Moller-Hansen J, Havelund T, et al. Predicting endoscopic diagnosis in the dyspeptic patient: the value of predictive score models. Scand J Gastroenterol 1997;32:118–25.

[32] Talley NJ, Silverstein MD, Agreus L, et al. AGA technical review: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998;114:582–95.

[33] Suvakovic Z, Bramble MG, Jones R, et al. Improving the detection rate of early gastric cancer requires more than open gastroscopy. A five year study. Gut 1997;41:308–13.

[34] Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Med 1995;333:32–41.

[35] Wayman J, Hayes N, Griffin SM. Response of early gastric cancer to proton pump inhibitors. N Engl J Med1998;338:1924–5.

[36] Glaws WR, Etzkom KP, Wenig BL, et al. Comparison of rigid and flexible esophagoscopy in the diagnosis of esophageal disease: diagnostic accuracy, complications and cost. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:262–6.

[37] Boyce GA. Endoscopic evaluation of the patient with esophageal carcinoma. Chest Surg Clin North Am1994;4:257–68.

[38] Delvaux M, Korman LY. Minimal standard terminology. Endoscopy 2000;32:159–88.

[39] Levine DS, Haggitt RC, Blount PL, et al. An endoscopic biopsy protocol can differentiate high-grade dysplasia from early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Gastroenterology 1993;105:40–50.

[40] Spechler SJ, Zeroogian JM, Antonioli DA, et al. Prevalence of metaplasia at the gastroesophageal junction. Lancet 1994;344:1533–6.

[41] Falk GW, Rice TW, Goldblum JR, et al. Jumbo forceps protocol still misses unsuspected cancer in Barrett’s oesophagus with high-grade dysplasia. Gastrointest Endosc 1999;49:170–6.

[42] Macdonald CE, Wicks AC, Playford RJ. Final results from 10 year cohort of patients undergoing surveillance for Barrett’s oesophagus: observational study. BMJ 2000; 321:1252–5.

[43] Lal N, Bhasin DK, Malik AK, et al. Optimal number of biopsy specimens in the diagnosis of carcinoma of the oesophagus. Gut 1992;33:724–6.

[44] Davies J, Chalmers AG, Sue-Ling HM, et al. Spiral computed tomography and operative staging of gastric carcinoima: a comparison with histopathological staging. Gut 1997;42:314–9.

[45] Van Overhagen H, Lameris JS, Berger MY, et al. CT assessment of resectability prior to transhiatal oesophagectomy or oesophageal/ gastro-oesophageal junction carcinoma. Comput Assist Tomogr 1993;17:367–73.

[46] Fukuya T, Honda H, Kaneko K, et al. Efficacy of helical CT in T-staging of gastric cancer. J Comput Assist Tomogr 1997;21:73–81.

[47] Sobin LH, Wittekind Ch, eds. TNM classification of malignant tumours, 5th edn. New York: Wiley-Liss, 1997.

[48] Catalano MF, Sivak MV, Rice T, et al. Endosonographic features predictive of lymph node metastasis. Gastointest Endosc 1994;40:442–6.

[49] Consigliere D, Chua C I L, Hui F, et al. Computed tomography in the pre-operative evaluation of resectability and staging in oesophageal carcinoma. Eur J Surg 1992;158:537–40.

[50] Catalano MF, Sivak MV, Rice T, et al. Endosonographic features predictive of lymph node metastasis. Gastointest Endosc 1994;40:442–6.

[51] Grimm H, Binmoeller KF, Hamper K, et al. Endosonography for preoperative locoregional staging of esophageal and gastric cancer. Endoscopy 1993;25:224–30.

[52] Catalano MF, Alcocer E, Chak A, et al. Evaluation of metastatic celiac axis lymph nodes in patients with esophageal carcinoma: accuracy of EUS. Gastointest Endosc 1999; 50:352–6.

[53] Bhutani MS, Hawes RH, Hoffman BJ. A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastointest Endosc 1997;45:474–9.

[54] Quint LE, Hepburn LM, Francis IR, et al. Incidence and distribution of distant metastases from newly diagnosed esophageal carcinoma. Cancer 1995; 76:1120–5.

[55] Kuszyk BS, Bluemke DA, Urban BA, et al. Portal phase contrast enhanced helical CT for the detection of malignant hepatic tumours: sensitivity based on comparison with intraoperative and pathologic findings. Am J Roentgenol 1996;166:91–5.

[56] Jones EC, Chezmar J, Nelson RC, et al. The frequency and significance of small (<15mm) hepatic lesions detected by CT. Am J Roentgenol 1992;158:535–9.

[57] Schwartz LH, Gandras EJ, Colangelo SM, et al. Prevalence and importance of small hepatic lesions found at CT in patients with cancer. Radiology 1999;210:71–4.

[58] Royal College of Radiologists. Making the best use of Department of Clinical Radiology, 4th edn. London: RCR, 1998.

[59] Takashima S, Takeuchi N, Shiozaki H, et al. Carcinoma of the esophagus: CT vs MR imaging in determining resectability. Am J Radiol 1991; 156:297–302.

[60] Matsushita M, Hiromichi O, Murakami T, et al. Extraserosal invasion in advanced gastric cancer: evaluation with MR imaging. Radiology 1994;192:87–91.

[61] Hagspiel KD, Neidle KFW, Eichenberger AC, et al. Detection of liver metastases: comparison of superparamagnetic iron oxide-enhanced and unenhanced MR imaging at 1.5 T with dynamic CT, intra-operative US and percutaneous US. Radiology 1995;196:471–8.

[62] Stell DA, Carter CR, Stewart I, et al. Prospective comparison of laparoscopy, ultrasonography and computed tomography in the staging of gastric cancer. Br J Surg 1996;83:1260–2.

[63] Molloy RG, McCourtney JS, Anderson JR. Laparoscopy in the management of patients with cancer of the gastric cardia and oesphagus. Br J Surg 1995;82:352–4.

[64] Hunerbein M, Rau B, Schalg PM. Laparoscopy and Laparoscopic Ultrasound for Staging of Upper Gastrointestinal Tumours. Eur J Surg Oncol 1995;21:50–5.

[65] Paraf F, Flejou JF, Pignon JP, et al. Surgical pathology of adenocarcinoma arising in Barrett’s esophagus. Analysis of 67 cases. Am J Surg Pathol 1995;19:183–91.

[66] Rokkas T, Filipe MI, Sladen GE. Detection of an increased incidence of early gastric cancer in patients with intestinal metaplasia type III who are closely followed up. Gut 1991;32:1110–13.

[67] Lansdown M, Quirke P, Dixon MF, et al. High grade dysplasia of the gastric mucosa: a marker for gastric carcinoma. Gut 1990;31:977–83.

[68] Japanese Research Society for Gastric Cancer. Japanese classification of gastric cancer, 1st English edn. Tokyo: Kanehara & Co Ltd, 1995.

[69] Baba JD, Okuyama T, Hiroyuki O, et al. Prognostic factors for non-curative gastric cancer: univariate and multivariate analyses. J Surg Oncol 1992;51:104–8.

[70] Allum WH, Powell DJ, McConkey CC, et al. Gastric cancer: a 25-year review. Br J Surg 1989;76:535–40.

[71] Akoh JA, Macintyre IMC. Improving survival in gastric cancer: a review of 5-year survival rates in English language publications from 1970. Br J Surg 1992;79:293–9.

[72] Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. Lancet 1996;347:995–9.

[73] Maruyama K. Surgical treatment and end results of gastric cancer. Tokyo: National Cancer Centre, 1985.

[74] Hayes N, Karat D, Scott DJ, et al. Radical lymphadenectomy in the management of early gastric cancer. Br J Surg 1996;83:1421–3.

[75] Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка// Современная онкология.-2000.-Т.2, № 1.-С.4-10.

[76] Juste RN, Lawson AD, Soni N. Minimising cardiac anaesthetic risk. Anaesthesia 1996;51:255–62.

[77] Siewert JR, Bottcher K, Roder JD, et al. Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma. Br J Surg 1993;80:1015–18.

[78] Siewert JR, Kestlmeier R, Busch R. Benefits of gastric cancer and pN0 pN1 lymph node metastases. Br J Surg 1996;83:1144–7.

[79] Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K, et al. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg 1989;210:596–602.

[80] Seto Y, Nagawa H, Muto T. Results of extended lymph node dissection for gastric cancer cases with N2 lymph node metastases. Int Surgery 1997;82:257–61.

[81] Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative group. Br J Cancer 1999;79:1522–30.

[82] Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer. Dutch gastric cancer group. N Engl J Med 1999;340:908–14.

[83] Griffith JP, Sue-Ling H, Johnston D, et al. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer. Gut 1995;36:684–90.

[84] Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP, et al. Role of splenectomy in gastric cancer surgery: an adverse effect of elective splenectomy on long-term survival. J Am Coll Surg 1997;185:177–84.

[85] Okajama K, Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience. World J Surg 1995;19:537–40.

[86] Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, et al. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer. World J Surg 1995;19:532–6.

[87] Parikh D, Johnson M, Chagia L, et al. D2 gastrectomy: lessons from a prospective audit of the learning curve. Br J Surg 1996;83:1595–9.

[88] McArdle CS, Hole D. An analysis of outcome following gastric cancer surgery. GI Cancer 1996;1:177–82.

[89] Fink U, Schuhmacher C, Stein HJ, et al. Preoperative chemotherapy for stage III-IV gastric carcinoma: feasibility, response and outcome after complete resection. Br J Surg 1995;82:1248–52.

[90] Ross PJ, Rao S, Cunningham D. Chemotherapy of oesophago-gastric cancer. Pathol Oncol Res 1998;4:87–95.

[91] Wilke H, Preusser P, Fink U, et al. Preoperative chemotherapy in locally advanced and nonresectable gastric cancer: a phase II study with etoposide, doxorubicin, and cisplatin. Clin Oncol 1989;7:1318–26.

[92] Rougier P, Mahjoubi M, Lasser P, et al. Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced gastric carcinoma—a phase II trial with combined continuous intravenous 5-fluorouracil and bolus cisplatinum. Eur J Cancer 1994;30A:1269–75.

[93] Macdonald JS, Smalley S, Benedetti J, et al. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease free survival (DFS) and overall survival (OS) in resected adenocarcinoma of the stomach and GE junction. Results of Intergroup Study INT-0116 (SWOG 9008). Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:1.

[94] Hermans J, Bonenkamp JJ, Boon MC, et al. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials. J Clin Oncol 1993;11:1441–7.

[95] Pignon JP, Ducreux M, Rougier P. Meta-analysis of adjuvant chemotherapy in gastric cancer: a critical reappraisal. J Clin Oncol 1994;12:877–8.

[96] Earle CC, Maroun JA. Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: revisiting a meta-analysis of randomised trials. Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:263a. 

[97] Kang YK, Choi DW, Im YH, et al. A phase III randomized comparison of neoadjuvant chemotherapy followed by surgery versus surgery for locally advanced stomach cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1996;15:A503.

[98] Songun I, Keizer HJ, Hermans J, et al. Chemotherapy for operable gastric cancer: Results of the Dutch randomised FAMTX trial. Eur J Cancer 1999;35:558–2.

[99] Hagiwara A, Takahashi T, Kojima O, et al. Prophylaxis with carbon-adsorbed mitomycin against peritoneal recurrence of gastriccancer. Lancet 1992;339:629–31

[100] Rosen HR, Jatzko G, Repse S, et al. Adjuvant intraperitoneal chemotherapy with carbon-adsorbed mitomycin in patients with gastric cancer: results of a randomized multicenter trial of the Austrian Working Group for Surgical Oncology. J Clin Oncol 1998;16:2733–8.

[101] Kelsen D, Karpeh M, Schwartz G, et al. Neoadjuvant therapy of high-risk gastric cancer: a phase II trial of preoperative FAMTX and postoperative intraperitoneal fluorouracil- cisplatin plus intravenous fluorouracil. J Clin Oncol 1996;14:1818–28.

[102] Yu W, Whang I, Suh I, et al. Prospective randomised trial of early postoperative intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant to resectable gastric cancer. Ann Surg 1998;228:347–54.

[103] Findlay M, Cunningham D, Norman A, et al. A phase II study in advanced gastro-esophageal cancer using epirubicin and cisplatin in combination with continuous infusion 5-fluorouracil (ECF). Ann Oncol 1994;5:609–16.

[104] Waters JS, Norman A, Cunningham D, et al. Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. Br J Cancer 1999;80:269–72.

[105] Kim YH, Shin SW, Kim BS, et al. Paclitaxel, 5-fluorouracil, and cisplatin combination chemotherapy for the treatment of advanced gastric carcinoma. Cancer 1999;85:295–301.

[106] Andre T, Louvet C, Ychou M, et al. Docetaxel-epirubicin as second-line treatment for patients with advanced gastric cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:277a.

[107] Boku N, Ohtsu A, Shimada Y, et al. Phase II study of a combination of irinotecan and cisplatin against metastatic gastric cancer. J Clin Oncol 1999;17:319–23.

[108] Highley MS, Parnis FX, Trotter GA, et al. Combination chemotherapy with epirubicin, cisplatin and 5-fluorouracil for the palliation of advanced gastric and oesophageal adenocarcinoma. Br J Surg 1994;81:1763–5.

[109] van der Gaast A, Kok TC, Kerkhofs L, et al. Phase I study of a biweekly schedule of a fixed dose of cisplatin with increasing doses of paclitaxel in patients with advanced oesophageal cancer. Br J Cancer 1999;80:1052–7.

[110] Ilson DH, Ajani J, Bhalla K, et al. Phase II trial of paclitaxel, fluorouracil, and cisplatin in patients with advanced carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 1998;16:1826–34.

[111] Caspers RJL, Welvaart K, Verkes RJ, et al. The effect of diotherapy on dysphagia and survival in patients with esophageal cancer. Radiother Oncol 1988;12:15–23.

[112] Cwikiel M, Cwikiel W, Albertsson M. Palliation of dysphagia in patients with malignant esophageal strictures. Comparison of results of radiotherapy, chemotherapy and esophageal stent treatment. Acta Oncol 1996;35:75–9.

[113] Taal BG, Aleman BM, Koning CC, et al. High dose rate brachytherapy before external beam irradiation in inoperable oesophageal cancer. Br J Cancer 1452;74:1452–7.

[114] Waghorn A, Thompson J, McKee M. Routine surgical follow-up: do surgeons agree? BMJ 1995;311:1344–5.

[115] Hulton NR, Hargreaves AW. Is long term follow-up of all colorectal patients necessary? J R Coll Surg Edin 1989;34:21–4.

[116] Huguier M, Houry S, Lacaine F. Is the follow-up of patients operated upon for gastric carcinoma of benefit to the patient? Hepatogastroenterology 1992;39:14–16.

[117] Dewar J. Follow-up in breast cancer—a suitable case for reappraisal. BMJ 1995; 310:685–6.

[118] Cochrane JPS, Williams JT, Faber RG, et al. Value of outpatient follow-up after curative surgery for carcinoma of the large bowel. BMJ 1980;280:593–5.

[119] Kiebert GM, Welvaart K, Kievit J. Psychological effects of routine follow-up on cancer patients after surgery. Eur J Surg 1993;159:601–7.

[120]  Hundahl S.A., Phillips J.L., Menck H.R. The National cancer data base report on survival of US gastric carcinoma patients treated with gastrectomy//Cancer 88:923-932, 2000.

Источник: http://www.oncodome.narod.ru/EBM/stomach.htm


Пожожие новости
  • Желудочный зонд acti - fine
  • Какие есть упражнение для увеличения груди видео
  • Лифтинг для лица из белой глины
  • Комментарии
    Масаж простати впливає

    Боль в сердце после удара

    РАК ЖЕЛУДКА Рак желудка обычно выявляют в пожилом возрасте. У 80% больных симптомы появляются в возрасте старше 65 лет. 4

    Гепатит с приговор семье

    Глазные капли от слез от 20 руб

    Поджелудочная железа – это железа внутренней секреции, которая выделяет прямо в кровь специфическое вещество – инсулин. В свою очередь инсулин регулирует обмен сахара.

    Да курению
    Боль при газах в желудке

    Микрохирургия глаза екатеринбург цены льготы пенсионерам

    Лечение почек и печени камень или песок

    Лекарственные вещества для лечение диабета 2 типа реферат

    Аллергия по ногам даже на ступнях у ребенка

    В питере в кафе разрешили курить