Внутримышечные инъекции при остеопорозе
Логин:
Пароль:
Пароль?  :  Клинические группы при раке простаты
Диабет и эрозивный гастритНеврологические причины развития сколиоза КонтактыИз прямой кишки выходит кровь что это Лечение рака предстательной железы рами блектАудиокнига карр брсить курить Подписаться RSS

Лфк при гипертонической болезни у пожилых людей

Опубликовано : 28.06.2015, 04:26 | Категория: Ресницы   
(голосов:20)

В данных методических рекомендациях изложены особенности питания людей пожилого и старческого возраста; концепция сбалансированного питания; роль пищевых веществ в предотвращении раннего старения и адаптация к условиям жизни Методические рекомендации предназначены для диетических медицинских сестёр, медицинских сестёр и социальных работников.

Авторы:

Лавут Лариса Моисеевна - к.б.н., доцент кафедры сестринского дела и социальной работы

Якубова Ирек Шавхатовна – д.м.н., профессор кафедры профилактической медицины и охраны здоровья

Зоткин Евгений Германович – д.м.н., заведующий кафедрой сестринского дела и социальной работы, заместитель главного врача СПб ГБУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр»

Рецензент:

Преображенская Элеонора Николаевна – к.м.н., врач – диетолог высшей категории « ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России»

 

1. Проблемы питания людей старшего возраста

 

Питание людей в пожилом и старческом возрасте имеет ряд особенностей, связанных со сдвигами в обмене веществ и состоянием органов и систем организма, обусловленных физиологическим старением. Неправильное питание является частой причиной развития нарушений в деятельности многих органов и систем у пожилых людей, особенно тогда, когда остро протекающая болезнь возникает на фоне уже имеющегося хронического заболевания или какого-либо расстройства. Неправильное питание самым неблагоприятным образом влияет на организм пожилого человека.

Даже при физиологической старости происходят сдвиги обмена веществ и состояния органов и систем организма. Основная проблема у пожилых людей, имеющих какие-то заболевания – белково-энергетическая недостаточность в сочетании с дефицитом микронутриентов. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность была обнаружена у 10-38% амбулаторных больных старческого возраста, у 5-12% людей, находящихся дома, у 26-65% госпитализированных людей старческого возраста и у 5-85% людей, помещенных в дома для престарелых.

С другой стороны многочисленные исследования свидетельствуют о том, что множество людей пожилого возраста, не имеющих белково-энергетической недостаточности, также питаются неправильно. Растет число лиц с избыточной массой тела. Тучность является серьезным фактором риска возникновения и прогрессирования атеросклероза, сахарного диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. В настоящее время в рационе многих пожилых людей преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Мясо потребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества мучных и сладких продуктов. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах.

Путем изменения характера питания можно воздействовать на обмен веществ и адаптационно-компенсаторные возможности организма и оказать влияние на темп и направленность процессов старения. Разработкой научно обоснованных рекомендаций по рациональному питанию в старости, соблюдение которых является важным фактором профилактики патологических наслоений на физиологически закономерное старение организма, занимается важный раздел диетологии – геродиететика.

Геродиететика - научно обоснованное направление в диетологии. Оно включает рекомендации по рациональному питанию, соблюдение которых является важным фактором профилактики патологических наслоений на закономерное старение организма (Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г., 2002)..

Здоровое питание и регулярная физическая активность являются ключевыми компонентами хорошего здоровья в любом возрасте.

 

2. Принципы рационального питания.

 

Основные принципы рационального питания следующие:

  1. Соответствие энергоценности пищи энергопотребностям пожилых людей.

  2. Определенное соотношение между основными пищевыми веществами (нутриентами) - белками, жирами, углеводами.

  3. Соответствие пищи ферментным системам организма, претерпевающим значительные изменения в пожилом и старческом возрасте.

  4. Разнообразие качественного состава рациона для обеспечения организма незаменимыми факторами питания.

  5. Оптимальные методы приготовления пищи, позволяющие обеспечить усвоение питательных веществ и сохранность их пищевой ценности.

  6. Высокие органолептические свойства пищи - вкус, запах, цвет, внешний вид, консистенция, температура.

  7. Создание чувства насыщения.

  8. Соблюдение режима питания, предусматривающее равномерное распределение пищи в течение дня.

  9. Профилактическая направленность питания, обеспечивающая геропротекторное воздействие.

10. Лечебное воздействие питания на течение различных заболеваний пожилых людей. Основная задача геродиететики - обеспечение физиологического здоровья, поддержание гомеостаза и адаптационных резервов пожилого человека.

Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в прямом соответствии с увеличением возраста. В этот процесс вовлечены нервная, эндокринная системы, а также мышечная и соединительные ткани, питание отдельной клетки и удаление продуктов обмена веществ. В старческом организме снижаются энергозатраты и основной обмен, уменьшается физическая активность, сокращается мышечная масса тела. Это ведет к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии.

Согласно «Нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», Методическим рекомендациям МР 2.3.1.2432-08, утвержденным Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко от 18 декабря 2008 г. (таблица 3.1.), рекомендуемая калорийность составляет 1975 ккал для женщин старше 60 лет и 2300 ккал для мужчин того же возраста.

 

3. Энергетические потребности людей старшей возрастной группы.

 

В пожилом и старческом возрасте падает потребность в энергии. Это обусловлено снижением физической активности, уменьшением объема мышечной массы, замедлением процессов усвоения пищевых веществ, падением активности окислительных процессов. Каждые 7—10 лет у человека падает потребность в энергии на основной обмен (обмен в покое, без внешнего воздействия, через 12 часов после еды) примерно на 10%. Это является приспособительной реакцией. В пожилом и старческом возрасте организм человека переходит на экономный режим расходования энергии.

Нормы потребностей в энергии для лиц престарелого возраста составляют: для мужчин в возрасте 60—74 лет - 2300 ккал, для женщин - 1975 ккал, а для лиц старческого возраста 75 лет и старше - для мужчин 1950 ккал, для женщин 1700 ккал.(Таблица 3.1.)

Сохранение в пожилом возрасте калорийности пищи на «тридцатилетнем уровне» может приводить к нарушению обмена веществ, и прежде всего энергетического и жирового. Это способствует развитию ожирения. Ожирение - фактор возникновения и прогрессирования атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонии, дискинезии желчно- выводящих путей, желчнокаменной болезни, инсулиннезависимого сахарного диабета, подагры и других заболеваний. Развитию ожирения способствует и нарушение сбалансированности, и однообразное углеводное питание, и психогенные факторы. В немецкой литературе имеется выражение «сожрать сало печали». Одиночество и перемены в образе жизни часто ведут к повышению аппетита и энергопотребления. Удовольствие от потребления пищи, особенно углеводной, снимает депрессию и притупляет чувство тоски.

Социо-экономические и психологические факторы вносят свой вклад в не менее важную проблему старческого возраста - в проблему истощения. Одиночество, резкие перемены образа жизни, изменение экономического статуса, физических возможностей, депрессия, недоступность пищи, связанная с ее приобретением, невозможность ее приготовления - вот далеко не все причины, которые могут вызвать истощение и развитие дистрофии у лиц пожилого и старческого возраста. К дистрофии ведут и физиологические причины - снижение аппетита, преждевременное чувство сытости, обусловленное нарушением гормональной регуляции, извращение вкусовых ощущений, дентальные проблемы, медикаментозная терапия, часто довольно массивная, а также замедленное опорожнение желудка, нечастое освобождение кишечника, вызывающие нарушение всасывания и пищеварения.

Источником энергии для жизнедеятельности организма является пища. Окисление 1 г белка дает 4 ккал, 1 г углеводов - 4 ккал, 1 г жира - 9 ккал. Основными источниками образования энергии являются углеводы и жиры. Белки становятся источником энергии только в условиях голодания организма. Энергия расходуется не только на основной обмен. Она требуется на физическую деятельность и усвоение пищи. На усвоение пищи приходится примерно 200 ккал. Расход на физическую деятельность в пожилом возрасте связан с домашней работой, активностью отдыха и с производственной деятельностью работающих. Так как многие люди в престарелом, а тем более старческом возрасте не работают, то потребность в энергии обусловливается в основном домашней работой и активностью отдыха. В таблице1 приводится расход энергии на различные виды деятельности.

Таблица1.

Расход энергии, связанный с жизнедеятельностью.

Уровень активности

Ккал в час

Вид жизнедеятельности

Минимальный

60

Сон, отдых

Очень незначительный

120

Шитье сидя, работа за стодом, секретарская, игра на музыкальном инструменте

Невысокий

180

Легкая работа у станка, глажение, легкая работа в саду, приготовление пищи

Умеренний

240

Быстрая ходьба, обслуживание в магазине при наплыве покупателей, уборка квартиры, теннис

 

 

Высокий

300

Бег, игра в бадминтон, физический труд на заводе и в полевых условиях, мытье пола

Очень напряженный

360 и больше

Быстрый бег, плавание, копание земли, катание на лыжах, футбольные соревнования

Чрезвычайно напряженный

600 и больше

Подъем грузов непродолжительно, перетаскивание тяжелых грузов, подъем на лыжах в гору, быстрая гребля

 

4. Энергетическая ценность различных продуктов и блюд.

Энергетическая «плотность» пищевых продуктов различна. Наибольшей энергетической ценностью обладают продукты с большим количеством жира. Так, сливочное масло, шоколад или содержащийся в мясе жир являются очень «энергетически плотными», то есть калорийными и дают от 7,5 до 9,0 ккал на 1 грамм. Чрезмерное потребление этих видов пищи дает организму избыточное количество энергии, которая формирует отложение жира в организме.

Продукты с высоким содержанием воды или пищевых волокон дают значительно меньше энергии. Картофель и зеленый горошек дают от 0,73 до 0,80 ккал на 1 грамм, что составляет 10% от соответствующего количества энергии в 1 грамме сливочного масла. Фрукты и большинство овощей дают еще меньше энергии. Так, яблоки - 0,45 ккал, помидоры - 0,23 ккал, капуста белокочанная - 0,27 ккал на 1 грамм. При потреблении этих видов пищи наверняка меньше шансов для ожирения. Значительное количество энергии дает алкоголь - около 7 ккал на 1 грамм. Употребление чрезмерного количества алкоголя также может вести к ожирению. Сравнительная характеристика энергоценности пищевых продуктов представлена в Таблице 2.

Таблица 2.

Энергетическая ценность 100 г съедобной части продуктов.

Энергоценность, ккал

Продукты

Очень большая (450—900)

Масло (растительное, топленое, сливочное), шоколад, орехи, пирожные с кремом, халва, свинина жирная, колбаса и грудинка сырокопченые, конфеты шоколадные, печенье сдобное

Большая (200^00)

Сливки, сметана (20% и более жирности), творог жирный, сыр, мороженое пломбир, свинина мясная, колбасы вареные, сардельки, сосиски, сельдь жирная, утки, гуси, семга, сайра, икра рыб, крупы, хлеб, макаронные изделия, сахар, варенье, мед, конфеты помадные, ирис, мармелад

Умеренная (100—199)

Творог полужирный, мороженое молочное, говядина, баранина, мясо кролика, курицы, яйца, сардины, судак, ставрида, скумбрия, дальневосточная сельдь нежирная

Малая (30—99)

Молоко, кефир, творог нежирный, треска, хек, карп, камбала, щука, фрукты, ягоды, картофель, свекла, морковь, зеленый горошек

Очень малая

(менее 30)

Капуста белокочанная, репа, редис, салат, кабачки, помидоры, перец сладкий, тыква, клюква, свежие грибы

Можно примерно определить энергетическую ценность пищевого рациона, исходя из веса блюд. Например, энергоценность первого блюда (весом 500—600 г) колеблется от 200 до 300 ккал, если это вегетарианские супы. Мясные, молочные, крупяные супы содержат 400 ккал. Большинство вторых мясных блюд с гарниром - (500—600)ккал и выше. Рыбные блюда не превышают 500 ккал. Овощные блюда в зависимости от содержания в них жира - (200— 400)ккал. Суммируя вышеуказанную энергоценность, можно приблизительно определить энергоемкость рациона.

5. Индекс массы тела.

 

Соответствие энергоценности рациона энергопотребностям обычно отражается на показателях массы тела. Наиболее информативным и доступным способом определение идеальной массы тела является индекс массы тела (ИМТ), при котором учитывается рост (в метрах), масса тела (в кг). Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

ИМТ = Масса тела (кг) /[рост (м)] Пример: масса тела - 77 кг, рост - 1,61 м

ИМТ = 77 /1,612 = 29,73 кг/м2

Нормальными величинами считают ИМТ в пределах от 20 до 25,9 кг/м2.

Снижение массы (дистрофия) может быть трех степеней:

первая степень - ИМТ = (17,5—18,9) кг/м2,

вторая степень - ИМТ = (15,5—17,4) кг/м2,

третья степень - ИМТ = менее 15,5 кг/м2.

ИМТ больше 25, но меньше 30 кг/м2 свидетельствует об излишней массе. Ожирение

определяется при ИМТ, превышающем 30 кг/м2. Ожирение может быть трех степеней:

первая степень - ИМТ = (30—34,9) кг/м2,

вторая степень - ИМТ = (35—39,9) кг/м2,

третья степень - ИМТ = более 40 кг/м2.

Выявлена взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и показателем смертности. В ранний период жизни человека наибольшим риском является лишний вес. В дальнейшем, с каждым прожитым десятилетием, возрастает связь между дефицитом питания (низким ИМТ) и смертностью. Минимальная смертность среди женщин пожилого и старческого возраста отмечается при ИМТ, равном 31,7 кг/м , среди мужчин этого же возраста при ИМТ - 28, кг/м . Продолжительность жизни у человека зависит от степени ожирения. Если масса тела на 28% выше идеальной, то средняя продолжительность жизни 60-летних мужчин уменьшается на 1,2 года, у женщин 60-ти лет на 1,6 года. Снижение статуса питания является также опасным явлением. Тяжелой считается потеря массы тела, если процент ее составляет за одну неделю 2%, за 1 месяц 5%, за 3 месяца - 7,5%, за 6 месяцев - 10,5%. Несмотря на универсальность и простоту ИМТ, он не всегда отражает соотношение всех составляющих тела человека. Так при одном и том же весе и росте у боксера и пожилого человека ИМТ могут быть одинаковыми, но у пожилого вес может быть обусловлен избытком жира, а у боксера мышечной массой.

Характеристика ИМТ представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика нутритивного статуса по показателю индекса массы тела (кг\м2)

Статус питания

ИМТ

Нормальное

20,0-25,9

Пониженное

Гипотрофия 1-й степени

Гипотрофия 2-й степени

Гипотрофия 3-й степени

19,0-19,9

17,5-18,9

15,5-17,4

<15,5

Повышенное

Ожирение 1-й степени

Ожирение 2-й степени

Ожирение 3-й степени

Ожирение 4-й степени

26,0-29,9

30,0-34,9

35,0-39,9

40,0-44,9

>45,0

 

В целом у людей старшего возраста могут наблюдаться как повышение, так и снижение массы тела. Существует множество причин потери веса, которые представлены мнемонической схеме причин потери веса «MEALS-on-WHEELS» (Miller et.al., 1991):

 

  • Прием некоторых лекарственных препаратов.

  • Социальные проблемы.

  • Эмоциональные (депрессия) расстройства.

  • Отсутствие денег (нищета).

  • Бродяжничество (слабоумие).

  • Анорексия старческая.

  • Жестокое обращение с пожилыми.

  • Старческая паранойя.

  • Нарушения приема пищи (неспособность самостоятельно есть).

  • Факторы со стороны полости рта.

  • Нарушения глотания (дисфагия).

  • Кишечные расстройства (нарушение всасывания).

  • Камни в желчевыделительной системе.

  • Гипертиреоз, гиперпаратиреоз, надпочечниковая недостаточность.

  • Низкосолевая, низкохолестериновая диета.

 

Существует множество факторов, влияющих на пищевой статус пожилых людей. В виде таких факторов рассматриваются и социально-экономические условия жизни, и физиологические особенности органов пищеварения, и психо-эмоциональное состояние людей. Вес тела можно контролировать, уравновесив усвоение и расход энергии как за счет изменения количества высококалорийной пищи, так и регуляции активности. Даже легкая зарядка по утрам может увеличить окисление пищевых веществ и расход энергии.

Значение различных пищевых веществ в питании людей старшего возраста довольно велико. Рациональное питание предусматривает сбалансированность по белкам, жирам, углеводам (1:1:4,5). При этом 55%-57% потребности в энергии должно быть обеспечено углеводами, 12-15% —белками, 30% — жирами.

 

6 Значение белков в питании.

 

Белки - основной пластический материал. Клетки организма состоят из белков, белково- липидных и белково-углеводных соединений, уникальных для каждой ткани. Все ферменты, гормоны, антитела являются веществами белковой природы. При дефиците белка в диете нарушаются процессы пищеварения, снижается устойчивость к инфекциям, развивается анемия, нарушается распределение жидкости между внутри- и внеклеточной средой организма, появляются отеки, может развиться жировое перерождение клеток печени, атрофия мышц. Высокие уровни потребления белков также неблагоприятны для организма. Это связано с повышенной нагрузкой на печень и почки. Печень участвует в обмене белков, а почки в выведении продуктов их расщепления. Кроме того, чрезмерное потребление животных белков может приводить к высокому уровню в крови аминокислоты - гомоцистеина. При высоком уровне гомоцистеина в крови он превращается в лактон, который связывают с развитием атеросклероза, а также с нарушением эндотелия сосудов, катарактами и другими видами поражения тканей. Потребность в белке пожилых людей представлена в Таблице 4.

Таблица 4.

Нормы потребностей в белке лиц престарелого и старческого возраста (в «г»).

Пол

Возраст(в годах)

Суточная потребность в белках (г) Всего белка В т.ч. животного

Мужчины

60—74

68 37

Мужчины

75 и старше

61 33

Женщины

60—74

61 33

Женщины

75 и старше

55 30

В организме белки синтезируются по мере необходимости из аминокислот, которые человек получает с белками, содержащимися в продуктах питания, и из аминокислот распадающихся тканей организма в процессе их обновления. Характеристика каждого белка в организме определяется числом и последовательностью 20-ти общих аминокислот. Они синтезируются в организме человека, за исключением 8-ми незаменимых аминокислот - валин, лейцин, лизин, изолейцин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан. В пищевой рацион должны быть включены продукты, содержащие все незаменимые аминокислоты. В среднем белки в диете составляют 0,85—0,9 г, до одного грамма на 1 кг веса тела в сутки. Примерно 50% всей суточной потребности в белке удовлетворяется за счет животных белков. Животные белки содержат все незаменимые аминокислоты и поэтому считаются полноценными. Источниками животных белков являются различные виды мяса, рыба, молоко, сыр, яйца,.

Растительные продукты содержат неполноценные белки, в них некоторые некоторые незаменимые аминокислоты представлены в незначительном количестве. Часто в растительных белках имеется дефицит лизина, иногда лизина и треонина, часто лизина и валина, или метионина. По этой причине перевод пожилых людей на вегетарианскую диету не правомочен. Вегетарианская диета, особенно безмолочная и без использования яиц, может привести к белково-энергетической недостаточности, нарушению иммунитета, снижению сопротивляемости организма. Однако избыток животного белка в диете пожилых тоже вреден, так как вызывает напряженность белкового обмена, способствует повышению нагрузки на печень и почки, функция которых в пожилом возрасте и так снижена. Избыток поступления белков животного происхождения в диете сопровождается значительным увеличением животных жиров, холестерина и пуриновых оснований. Это способствует прогрессированию атеросклероза, ожирения, солевых артрозов, желчнокаменной болезни.

Животные белки желательно представлять в диете за счет молочных продуктов, творога, рыбы, рыбопродуктов, мяса птиц. Делать ставку на мясо - говядину, свинину, баранину не желательно. Мясо, особенно старых животных и субпродукты: печень, мозги, сердце богаты пуриновыми основаниями, которые являются источником образования в организме мочевой кислоты. Последняя способствует возникновению гиперурикемии с формированием мочекислого диатеза и подагры. Пуриновые основания при варке мяса, птицы или рыбы переходят в бульоны. Это одна из причин нежелательного частого использования бульонов в рационе пожилых людей. Другой причиной ограничения мяса в пожилом возрасте является появление в организме избыточного количества продуктов азотистого происхождения (азотемии) вследствие ослабления метаболических процессов. Кроме того, жирные сорта мяса содержат значительное количество холестерина.

Пожилым людям рекомендовано ограничить употребление мяса и мясных продуктов. Желательно 1–2 раза в неделю устраивать постные дни, а в остальные дни однократно использовать в рационе мясное блюдо (100 г в готовом виде). Предпочтительно мясные, рыбные блюда, а также блюда из птицы готовить в отварном виде. Наиболее полезными являются тресковые сорта рыб. Содержание белков высокой питательной ценности в рыбе составляет 15—20%. Подобно мясу, рыба богата всеми жизненно важными аминокислотами. Кроме того, в большинстве случаев она отличается меньшим содержанием жиров (например, треска, пикша, сайда, щука, окунь). Рыба легче усваивается организмом и пригодна для диетического питания большинства пациентов. В рыбе содержатся жиры класса омега-3. Они способствуют снижению холестерина в диете, препятствуют развитию тромбозов, инфарктов и инсультов. В рыбьем жире содержатся витамины А и Д. Рыба богата калием, фосфором, фтором, железом. В морской рыбе много йода. Однако в некоторых сортах рыбы, к сожалению, содержатся такие вредные вещества, как тяжелые металлы и хлорорганические соединения. В первую очередь это относится к речной рыбе и к рыбе, обитающей в морской прибрежной зоне. Некоторые рыбы содержат довольно много холестерина (сайра, сардины, салака, сельдь, ставрида, скумбрия и горбуша). Эти рыбы желательно использовать реже других видов рыб. Исключение мяса - говядины, птицы из диеты не целесообразно, так как мясо и рыба не равнозначны по содержанию пищевых веществ, в частности по минеральному составу. Мясо птиц, особенно цыплят-бройлеров, содержит мало холестерина - 30 мг на 100 г продукта, куриц - 40 мг. В то время как в говядине и свинине содержание холестерина почти в 2 раза выше - (70—80)мг на 100 г продукта. Однако, при использовании мяса птиц желательно убирать кожу, в которой содержится много жира. Мясо птиц усваивается лучше, чем мясо крупного рогатого скота, так как имеет более нежную структуру волокна.

В диете пожилых полезно использовать белки молока и молочных продуктов. В 1 литре молока содержится 38 г белка животного происхождения. Молочный белок обладает высокой биологической ценностью. В нем обнаружены почти все жизненно важные аминокислоты. В молоке представлены витамины А, Д, Е и группы В, больше всего - В2, А и Е. Цельное молоко ограничивают или исключают при заболеваниях кишечника, а также при его непереносимости, связанной с дефицитом фермента лактазы. Лактазная недостаточность сопровождается газообразованием, вздутием живота и иногда диареей. Хорошим источником животного белка является творог, в нем 14—18 г белка на 100 г продукта. Творог содержит кальций, что важно в пожилом возрасте для профилактики остеопороза, связанного с нарушением кальций-фосфорного обмена и сопровождающимся потерей кальция костными тканями. Для предотвращения отложения кальций-фосфорных солей творог желательно употреблять в утреннее время. Известно, что «утром творог золото, днем - серебро, вечером - камень», так как образование камней происходит в основном в ночное время. Хорошим источником животного белка являются сыры, содержащие от 23 до 26% белка, 25— 30% жира, очень много усваиваемого кальция и фосфора. В пожилом возрасте показано также использование рассольных сыров - адыгейского, сулугуни и брынзы. Последняя требует вымачивания.

В питании пожилых людей большое значение имеет использование кисломолочных продуктов. Они являются источником животного белка. В них содержится от 2,8% белка в ацидофилине до 5% — в йогуртах. Кисломолочные продукты не вызывают газообразование и вздутие живота и могут использоваться при лактазной недостаточности. Кисломолочные продукты являются продуктами функционального питания, так как нормализуют взаимоотношение макроорганизма - человека с микроорганизмами, населяющими его кишечную среду. Кисломолочные продукты и продукты с бифидофлорой нормализуют кишечную микрофлору и способствуют нормализации кишечной функции, выработке витаминов нормальной микрофлорой и повышению иммунитета.

Полноценным белковым продуктом являются яйца. В литературе мнения об использовании яиц в питании пожилых разноречивы, от полного запрета и исключения до употребления по 1 яйцу в день. Ограничение яиц в диете обосновывают высоким содержанием холестерина - 570 мг на 100 г (2,5 яйца - 100 г) в курином яйце и 600 мг на 100 г в перепелином (5 яиц - 100 г). Особенно много холестерина в желтке - в 100 г куриных желтков содержится 1480 мг холестерина. Однако в яйцах содержится много фосфолипидов: в курином - 339 мг, в перепелином - 544 мг, в том числе холина в курином - 251 мг, в перепелином - 507 мг. Фосфолипиды и, в частности холин, участвуют в обмене холестерина, обладают липотропным действием, то есть понижают содержание холестерина в крови. Это позволяет рекомендовать употребление яиц пожилым людям. Если содержание холестерина и липопротеидов в крови не увеличено, то можно использовать по 1 яйцу в день. Если имеется нарушение жирового обмена, то достаточно 3-х яиц в неделю, причем лучшее использовать для приготовления блюд - яичница, омлет, запеканки. Увлечение перепелиными яйцами вряд ли оправдано! Они не имеют заметного предпочтения перед куриными. Сальманелез чаще возникает при употреблении сырых перепелиных яиц, чем при использовании в пищу куриных.

Растительные белки хотя и имеют неполноценный аминокислотный состав, тем не менее содержат растительный холестерин - ситостерин. Ситостерины не влияют на развитие атеросклероза, что особенно важно в пожилом возрасте. На основе различных растительных продуктов можно составить полноценные по аминокислотам смеси. Так, в бобовых не хватает метионина, а в рисе лизина. Смесь бобовых и риса позволяет улучшить качество белков и достичь показателей, схожих по составу с питательной ценностью мяса. Хорошим сочетанием являются зерновые с орехами или семечками, кукуруза с бобовыми, зерновые и бобовые. Не случайно сейчас используются салаты на основе риса и зеленого горошка или риса с кукурузой, а также каши с добавлением фасоли, мюсли-крупа с орехами и сухофруктами. При всасывании белков оптимальными являются смеси зерновых и молока, картофель с яичными блюдами или молочными продуктами. Содержание белка в продуктах представлено в Таблице 4.

Таблица 4.

Содержание белка в 100 г съедобной части продукта.

Кол-во белка,г

Животные продукты

Растительные продукты

Очень большое (более 15)

Мясо животных и птиц, субпродукты (печень, сердце, язык), большинство рыб, морепродукты (кальмары, крабы, креветки, моллюски-рапаны, китовое мясо), колбасы полукопченые (кроме кубанской) и сырокопченые (кроме зернистой и свиной), сыры, творог нежирный и полужирный

Зернобобовые (соя, чечевица, фасоль, нут, горох), грибы сушеные

Большое (10—15)

Свинина мясная и жирная, субпродукты (мозги бараньи, свиные),

колбасы вареные, сардельки (кроме шпикачек), сосиски (кроме любительских), мясные хлебцы (кроме заказного), творог жирный, яйца

Крупы (гречневая ядрица, пшено,

толокно, овсяная, овсяные хлопья

«Геркулес», пшеничная, манная,

ячневая),

мука пшеничная, макароны

и макаронные изделия, сушки простые

Умеренное (5-9,9)

Йогурты, сырки творожные, паста ацидофильная сладкая, молоко сгущенное

Хлеб ржаной и пшеничный, булочные изделия, сушки чайные, горчичные, крупы (гречневая продел, рисовая, перловая, кукурузная), горошек зеленый, бобы, чеснок, шоколад

Малое (2-^,9)

Молоко, сливки, сметана, кефир, ацидофилин, простокваша, ряженка, мороженое

Капуста брюссельская, кольраби, цветная, картофель, лук-порей, хрен, петрушка-зелень, фасоль стручковая, шпинат, грибы свежие (сморчки, маслята, опята, подберезовики, подосиновики, белые, шампиньоны), финики

Очень малое (0,4—1,9)

Масло сливочное

Почти все овощи, бахчевые, фрукты, цитрусовые, ягоды, грибы свежие (грузди, лисички, рыжики, сыроежки)

 

Соотношение животных и растительных белков в диете пожилых должно быть 50 на 50%. Растительные белки должны составлять половину белковой доли рациона. Растительные белки организм получает в основном из зерновых культур и бобовых растений. Однако эти продукты часто плохо переносятся пожилыми людьми, вызывая повышенное газообразование, отрыжку, изжогу, урчание, расстройство стула. В рацион обычно добавляется лишь зеленый горошек или стручковая фасоль как гарнир в небольших количествах. Помимо плохой переносимости, серьезной причиной ограничения бобовых продуктов является высокое содержание в них пуриновых оснований. Из зерновых культур гречневая и овсяная крупы наиболее полезны. Добавление к этим кашам молока приближает их аминокислотный состав к оптимальному. При хорошей переносимости в рацион включают пшенную и перловую каши. Рис в связи с его закрепляющим действием ограничивают. Манную и рисовую крупы рекомендуют тем пациентам, которым по той или иной причине необходима щадящая диета, т.к. в них мало пищевых волокон.

В последние десятилетия разработана технология создания альтернативных пищевых продуктов растительного происхождения, способных по своей питательной ценности заменить животные продукты. Такими пищевыми продуктами оказались соевые изоляты. Соевые изоляты имеют сбалансированный аминокислотный состав соевых белков, высокое содержание липотропных веществ и обладают хорошей усвояемостью.

Источником растительного белка служит хлеб. Рекомендуется введение в суточный рацион ржаного хлеба. Лучше использовать хлеб из муки грубого помола или хлеб с добавлением отрубей. Хлеб ржаной более полноценен по составу аминокислот. Наряду с другими зерновыми культурами ржаной хлеб является источником витаминов группы В, минеральных веществ и клетчатки. В случаях если ржаной хлеб вызывает изжогу или другие симптомы диспепсии, усиливая бродильные процессы, его лучше употреблять в подсушенном виде. Хлеб из пшеничной муки грубого помола или отрубей, способствуя опорожнению кишечника, улучшает его моторную деятельность, не дает неприятных ощущений. Пожилым людям рекомендуется употреблять от 100 до 300 г хлеба в день, из них 1/3–1/2 от нормы хлеб из муки грубого помола или ржаной.

Животные белки не должны превышать 50—55% от общего белка в диете. Из животных продуктов всасывается более 90% аминокислот, из растительных - 60—80%. Наиболее быстро перевариваются белки молочных продуктов и рыбы, затем мяса (говядины быстрее, чем свинины и баранины). Тепловая обработка ускоряет переваривание белков. Вареные яйца усваиваются лучше, чем сырые. В яйцах содержатся ингибиторы ферментов - протеаз, подавляющие переваривание белков. При тепловой обработке ингибиторы разрушаются и белок яиц становится доступным для усвоения. Длительное разваривание, измельчение, протирание улучшает переваривание и усвоение белков, особенно растительных. Однако нагревание может также отрицательно влиять на аминокислоты. Биологическая ценность молочного белка - казеина падает на 50% при нагреве до 200° С. При сильном и длительном нагреве продуктов, богатых углеводами (например, круп), уменьшается количество доступного лизина (незаменимой аминокислоты). Поэтому многие авторы советуют замачивать крупы перед варкой каш для сокращения времени нагрева. Однако представляется, что это не рационально, так как при вымачивании круп теряются водорастворимые витамины.

Сокращение сроков варки может быть достигнуто размалыванием круп и засыпкой крупы при варке в кипящую жидкость (вода, молоко или смесь молока и воды). Это сокращает сроки варки и сохраняет витамины. Тепловая обработка изменяет аминокислотное содержание белка, и это, как правило, приводит к желаемому вкусу и соответствующему побурению или потемнению. При этом питательная ценность большинства белков теряется очень незначительно. Для лучшей ориентации в содержании белков в пище приводится Таблица 5.

Таблица 5.

Белковое содержание некоторых пищевых продуктов

Источники жив. белка

Белки(г)

Источники раст. белка

Белки (г)

Мясо постное, отварное 100 г

20

Соевые бобы, вареные 1/2 чашки

11

Цыпленок вареный, 1 ООг

27

Бобы вареные, 1/2 чашки

8

Молоко цельное (1 чашка - 240мл)

8

Горох вареный, 1/3 чашки Чечевица вареная, 1 чашка

5

8

Молоко обезжиренное, снятое (1 чашка - 240мл)

8

Орехи, 25 г

Злаковые ломтики, 30 г

6

4

Сыр чеддер, ЗОг

8

Хлеб, 2 кусочка (60г)

5

Сыр домашний, ЗОг

4

Рис (зерно) вареный, 1 чашка

2

Рыба филе, 1 ООг

17

Овощи, 1/2 чашки (100г)

3,5

Яйцо 1 среднее, 40г

4

Сахар, алкоголь

0

 

7 Значение жиров в питании.

В питании пожилых людей должны присутствовать жиры. В норме они покрывают 25—30% всей энергопотребности организма. Жиры (липиды) делятся на нейтральные жиры и жироподобные вещества (фосфолипиды, стерины, гликолипиды и терпены).

Поступление жира с пищей может быть снижено у пожилых людей до 30% и менее от общей калорийности рациона без каких-либо отрицательных последствий для сбалансированности питания. Именно снижение потребления жиров является основной характеристикой так называемой «здоровой диеты», которая предназначена для профилактики развития атеросклероза. Однако, важно и то, что чрезмерное ограничение жира (менее чем 20% суточной калорийности) может воздействовать на качество питания. Установлен предел количества жиров в рационе пожилых людей: 70-80 г/сутки, а для лиц старше 75 лет – 65-70 г/сутки. Нейтральные жиры состоят из глицерина и жирных кислот. Качество нейтральных жиров определяется составом жирных кислот. Жирные кислоты бывают насыщенными (все связи углерода заполнены водородом) и ненасыщенными (одна или несколько связей не заполнены водородом). В соответствии с этим ненасыщенные жирные кислоты бывают мононенасыщенными (МНЖК) и полиненасыщенными (ПНЖК).Насыщенные жиры обычно имеют твердую консистенцию (сливочное масло, животные жиры - говяжий, свиной, бараний, жиры птиц - куриный, утиный, гусиный). Ненасыщенные жиры природного происхождения содержатся в растительных маслах, в жире рыб, в растительных продуктах - крупы, авокадо и других.

В продуктах промышленной переработки - маргаринах содержатся ненасыщенные жиры, отличающиеся от природных. Они имеют несколько другое пространственное расположение молекул. При гидрогенезации жидких растительных и рыбных масел, когда они переводятся в твердое состояние (отверждаются) для производства маргаринов или так называемых «мягких» масел, образуются необычные формы полиненасыщенных жирных кислот, называемых трансжирными кислотами (ТЖК). В природе встречаются ЦИС-жирные кислоты. Трансжирные кислоты называют молекулами-уродами. Эти жирные кислоты, хотя еще остаются ненасыщенными, как правило, оказывают такое же биологическое действие, как и насыщенные жиры. Хотя научные данные о транс-жирных кислотах все еще противоречивы, представляется, что гидрогенезированные масла в маргаринах, мягких маслах, печенье или тортах могут повышать содержание «плохого» холестерина ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) и снижать содержание «хорошего» холестерина ЛПВП (липопротеидов высокой плотности). Это повышает риск развития ишемической болезни сердца и атеросклероза.

Жиры обладают большой энергоемкостью (9 ккал на 1 г). Кроме того, они не смешиваются с водой, и поэтому при относительном недостатке воды жирная пища является более калорийной. Энергетическая плотность жиров животного происхождения довольно высока. Жиры растительного происхождения, входящие в состав зерновых культур, поступают в организм с большим количеством пищевых волокон, которые увеличивают массу пищи, что снижает ее энергетическую плотность. Однако энергетическая плотность свободных растительных масел наиболее высокая. Растительные масла - это 99,9% жир, то есть почти 100% жир. Многие полагают, что растительные масла содержат меньше жира, чем сливочное масло. Термин «постное» масло отождествляют с низким содержанием жира в растительном масле. Название «постное» масло означает не степень его жирности, а то, что его употребляют во время постов.

Сливочные масла содержат жира значительно меньше, чем растительные - от 82,5% в несоленом сливочном до 61,5% в бутербродном. В крестьянском масле содержится 72,5% жира, а в любительском - 78%. Замена в рационе сливочного масла растительным не снижает квоты жира, а, напротив, может даже повысить.

В продуктах различают «явные» и «скрытые» жиры. Явные жиры - это говяжий, свиной, бараний, куриный, шпик свиной. Значительное количество жира человек получает за счет «скрытых» жиров, которые содержатся в колбасах, сосисках, сырах, сметане, сливках, жирном твороге, молоке высокой жирности (6%), кондитерских изделиях. Свинина, даже внешне обезжиренная, так называемая обрезная, содержит «скрытый» жир между волокнами мяса. Суточная потребность в жире для мужчин от 60-ти до 74-х лет составляет 77 г, после 75-ти лет -' 65 г, для женщин 60—74-х лет - 66 г, после 75-ти лет - 57 г. Примерно считается, что потребность в жире у пожилых составляет 0,8—0,9 г на 1 кг массы тела. Человек может есть очень немного жира и сохранять хорошее здоровье. В некоторых традиционных рационах питания на жиры приходится менее 10% потребляемых калорий. В «богатых» жиром рационах его количество достигает 50%. Это связано с тем, что жиры придают лучший вкус и аромат пищевым продуктам: многие вкусовые и ароматические вещества в продуктах жирорастворимы. К сожалению, эти желательные характеристики пищи способствуют перееданию. В Таблице 6 представлено содержание жира в продуктах.

Таблица 6.

Содержание жира в 100 г съедобной части продукта.

Количество жира (г)

Продукты

Очень большое (более 80)

Шпик свиной, масло сливочное несоленое, все растительные масла, маргарины, жиры топленые говяжий, свиной, бараний

Большое (50—80)

Масло сливочное любительское, крестьянское, бутербродное, майонез, орехи мидаль, грецкие, фундук

Большое (20—50)

Свинина жирная, мясная, гуси, индейки, утки, сардельки свиные, сосиски, колбасы вареные, полукопченые и сырокопченые, сметана и сливки 20% жирности, сырки творожные и сырковая масса, сыры твердые, рассольные, плавленные, печенье сдобное миндальное, шоколад молочный, пирожные слоеные с кремом, белково-сбивные, конфеты шоколадные, халва

Умеренное (10—19)

Говядина 1 категории, баранина 1 категории, язык говяжий, свиной, цыплята- бройлеры, курицы, сардельки говяжьи, сливки 10% жирности, творог жирный, сельдь тихоокеанская жирная, яйцо куриное, перепелиное, какао-порошок, печенье сахарное, сухари сливочные

Малое (3-9)

Печень говяжья, свиная, молоко, творог полужирный, горбуша, морской окунь, говядина и баранина 2 категории, йогурты 6%, кальмары, крупы овсяная, гречневая ядрица, пшено, пирожное бисквитное, мороженое

Очень малое (менее 3)

Молоко жирности 1% и 2,5%, творог обезжиренный, йогурты 0,6%, рыба пикша, сайда, треска, речной окунь, хек серебристый, крупы манная, рисовая, мука, макаронные изделия, хлеб ржаной и пшеничный, карамель леденцовая, с фруктово-ягодной начинкой, ацидофилин

Избыточное потребление жиров, богатых насыщенными жирными кислотами, в пожилом возрасте опасно. Оно является риском, усугубляющим течение атеросклероза, ишемической болезни сердца, способствует ожирению, является риском развития некоторых видов онкологических заболеваний, в частности, рака прямой кишки и груди. Избыток жиров в пище приводит к расстройству пищеварения. Он тормозит секрецию желудка и задерживает эвакуацию пищи из желудка, тормозит усвоение белков, минеральных веществ -кальция и магния.. В последние годы доказано, что основной причиной ожирения и развития так называемого метаболического синдрома является именно избыток жира в диете. М.М. Гинзбург и Н.Н. Крюков (2002г) приводят схему механизмов развития метаболического синдрома, то есть заболеваний, причинно связанных с избытком жира в питании и ожирением. Насыщенные жиры увеличивают риск внутрисосудистой коогуляции крови, мононенасыщенные жиры могут несколько снизить уровень холестерина в крови, умеренное количество полиненасыщенных жиров снижает концентрацию «плохого» холестерина (ЛПНП - липопротеидов низкой плотности), однако в больших количествах ПНЖК могут уменьшить уровень и «хорошего» холестерина (ЛПВП - липопротеидов высокой плотности). Желательным балансом жирных кислот в рационе питания пожилых людей является следующее: около 60% из всех жирных кислот должно быть мононенасыщенных, 30% полиненасыщенных и 10% насыщенных. Соотношение полиненасыщенных к насыщенным жирам в норме должно составлять у молодых 0,3—0,4. У пожилых при нарушении жирового обмена и повышенном содержании холестерина в крови соотношение полиненасыщенных к насыщенным жирным кислотам составляет 1,0—2,0. При повышенной концентрации холестерина в крови ограничивают его содержание в диете. Это способствует выведению холестерина с калом, снижению образования липопротеидных комплексов, снижению синтеза жиров в печени, активации ферментов в сыворотке крови, влияющих на метаболическую подвижность липопротеидов низкой плотности («плохой» холестерин), в которых значительно содержание триглицеридов. Таким образом, в пожилом возрасте рекомендуется ограничение насыщенных жиров животного происхождения, в частности, говяжьего, бараньего, свиного, шпика, колбас, сосисок, сарделек, кулинарных жиров и продуктов с их содержанием. Предпочтение должно быть отдано молочным жирам. В частности, полезно использовать молоко, молочные продукты, обезжиренный творог, допускаются сыры. Молочные жиры легко усваиваются и содержат фосфолипиды.

Фосфолипиды состоят из глицерина жирных кислот и фосфорной кислоты. Последняя может присоединять витаминоподобное вещество холин, образуя лецитин. Фосфолипиды не являются незаменимыми пищевыми веществами, так как могут синтезироваться в организме. Однако их поступление с пищей оказывает положительный эффект на жировой обмен, в частности холестериновый. Фосфолипиды - это структурные жиры. Они входят в состав мембран клеток и внутриклеточных структур. Они способствуют нормальному перевариванию и всасыванию жиров, участвуют в жировом объеме. Фосфолипиды оказывают липотропное действие, то есть снижают уровень жиров и холестерина в крови. В норме содержание фосфолипидов в диете должно составлять 5 г в сутки. В пожилом возрасте количество фосфолипидов в рационе может быть увеличено, так как лецитин нормализует обмен холестерина, оказывает положительное воздействие при атеросклерозе. При болезнях печени, желчнокаменной болезни применяется концентрат фосфолипидов - эссенциале. Фосфолипиды входят в состав животных и растительных продуктов. Они содержатся в значительном количестве в нерафинированных растительных маслах. Осадок в нерафинированном масле - это концентрат фосфолипидов. Использование нерафинированных растительных масел в диете пожилых очень полезно. Салаты и винегреты рекомендуется заправлять именно нерафинированными растительными маслами.

Наибольшее содержание фосфолипидов отмечается в 100 г следующих продуктов: в яйцах куриных - 3,39 г, в перепелиных - 5,44 г, в мясе индейки - 4,40 г, в цыплятах-бройлерах - 1,77 г, в свинине жирной - 0,98 г, в говядине - 0,90 г. В 100 г молочных продуктов содержится: в жирном твороге - 0,17 г, в сливочном масле - 0,38 г, в кефире и простокваше по 0,23 г. Из круп наиболее богаты фосфолипидами овсяная - 0,32 г, пшено - 0,23 г, гречневая ядрица - 0,15 г на 100 г продукта.

Особенно следует обратить внимание в диете пожилых на ненасыщенные жирные кислоты и холестерин. Ненасыщенные жирные кислоты содержатся в основном в растительных маслах и рыбьем жире. Две ненасыщенные жирные кислоты являются незаменимыми. Они не могут синтезироваться в организме человека и должны поступать в составе пищи. Ненасыщенными незаменимыми жирными кислотами являются линолевая и линоленовая жирные кислоты. Часто к незаменимым относят и арахидоновую жирную кислоту, но она может образоваться в организме из линолевой. Минимальная потребность организма в линолевой кислоте составляет 2—6 г, оптимум - 10 г. Эта потребность обеспечивается примерно 20 г подсолнечного или кукурузного масла, в которых содержится 59ги57гна100г соответственно линолевой жирной кислоты. Линолевая кислота содержится в свином жире - 9,1 г на 100 г съедобной части продукта и в крупах овсяной - 2,36 г и в пшене - 1,83 г на 100 г. Часто возникает вопрос, какое из растительных масел полезно? Конечно, это те масла, в которых содержатся одновременно обе незаменимые жирные кислоты - линолевая и линоленовая. Обе жирные кислоты содержатся в соевом, рапсовом, горчичном и конопляном масле. Рапсовое содержит 13,9% линолевой и 8,5% линоленовой, горчичное - 17,8% и 5,6% соответственно. Наибольшее количество линолевой и линоленовой содержится в соевом масле - 50,9% первой и 10,3% второй. В конопляном масле кроме большого количества линолевой жирной кислоты - 52,7%, содержится больше, чем в других перечисленных маслах, линоленовой жирной кислоты - 17,6%. В остальных растительных маслах содержится только линолевая кислота, а линоленовая или отсутствует или определяются только следы. Большую ценность представляет оливковое масло. Оно хотя и содержит только 12% линолевой жирной кислоты, а линоленовой лишь следы, но присутствие в нем почти 65% мононенасыщенной олеиновой кислоты делает его особенно полезным, так как в диете пожилых из всего жирового компонента пищи, как указывалось ранее, 60% должно быть представлено мононенасыщенными жирами.

Незаменимые жирные кислоты линолевая и линоленовая оказывают положительное воздействие на проницаемость капилляров, иммунитет. При дефиците в питании линолевой жирной кислоты нарушается синтез арахидоновой. Арахидоновая - основная жирная кислота в составе структурных липидов мембран клеток и субклеточных структур. Изменение жирокислотного состава биологических мембран способствует нарушению их функций. В последние годы большое значение придают двум классам жирных кислот. Это классы омега-3 и омега-6. К классу жирных кислот омега-3 относятся линоленовая, альфа-линоленовая, эйкозопентаеновая и декозогексаеновая жирные кислоты. Они содержатся в рыбьем жире, в жирной морской рыбе рыбопродуктах. Установлено их положительное воздействие на состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови. Жирные кислоты класса омега-3 препятствуют развитию тромбозов. Показано их положительное воздействие на жировой обмен больных диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца. Они обладают способностью несколько понижать артериальное давление, они действуют на триглицериды, мобилизуя их и активируя их обмен. Жиры класса омега-3 обладают также противовоспалительным действием. В диету пожилых желательно включать рыбу, являющуюся источником жиров класса омега-3.

Жирные кислоты омега-6 - линолевая, арахидоновая и гамма-линолевая содержатся в основном в растительных маслах. Деятельность жирных кислот этого класса многообразна. Они положительно влияют на холестериновый обмен, нормализуют функциональную деятельность клеточных мембран, положительно воздействуют на иммунитет. Соотношение жирных кислот класса омега-6 к омега-3 должно составлять 6:8,1.

В питании пожилых людей желательно ограничить продукты с высоким содержанием животного холестерина. Холестерин входит в состав всех клеток и тканей, участвует в обмене желчных кислот, половых гормонов, гормонов надпочечников, входит в структуру витамина Б. Однако при повышении концентрации холестерина в крови возникает опасность развития и прогрессирования атеросклероза. В норме в составе пищи человек получает 500 мг холестерина в сутки, в организме эндогенно вырабатывается 1500 мг холестерина, что полностью обеспечивает его нужды. В диете пожилых желательно уменьшить содержание холестерина в рационе до 200—300 мг. Это достигается снижением холестериносодержащих продуктов, таких как, субпродукты, тугоплавкие жиры, жирные молочные продукты и рыбы с высоким содержанием холестерина. Содержание холестерина в продуктах представлено в Таблице 7.

Таблица 7.

Содержание холестерина в 100 г съедобной части продуктов.

Продукт

Холестерин (мг)

Яичный желток

1480

яйцо перепелиное

600

яйцо куриное

570

ставрида

400

горбуша

380

почки говяжьи

300

печень говяжья

270

сайра, сельдь

210

сыр голландский

510

минтай

ПО

хек серебристый

140

треска

30

молоко, кефир жирный

10

сливки 10% жирности

30

мороженое сливочное

50

творог жирный

60

сливки 20% жирности

80

сливки 30% жирности

130

масло сливочное

190

говядина, баранина

70

мясо кролика

40

кобася сырокопченые

70

курица

80

цыплята-бройлеры

30

 

Допустимым для лиц пожилого возраста считается потребление 300 мг холестерина в сутки. Уровни общего холестерина в сыворотке и липопротеидов низкой плотности линейно повышаются с 30 до 50 лет, достигают плато в 60 и 70 и падают после 70 лет, тогда как среднее значение липопротеидов высокой плотности остается постоянным на протяжении всей жизни.

Следует иметь в виду, что снижение экзогенно поступающего холестерина ниже физиологической нормы чревато у лиц старших возрастов развитием целого ряда симптомов дефицита в организме. При гипохолестеринемии нарушается проведение импульсов по нервным стволам и угнетается деятельность нервной клетки, так как холестерин является структурным элементом клеточных мембран, входит в состав оболочек нервных стволов. Ранее всего при дефиците потребления холестерина развиваются признаки ухудшения психо-эмоциональной деятельности, в дальнейшем может возникнуть симптоматика нарушения деятельности периферической нервной системы с расстройствами чувствительности, парестезиями, явлениями радикулита и т.д. Вследствие недостаточного поступления холестерина с пищей возникает недостаточность гормональной деятельности. Это объясняется тем, что холестерин является исходным материалом для синтеза стероидных гормонов надпочечников и половых желез. Клинически это может проявляться широчайшей гаммой клинических признаков, объединяющихся в синдром быстро прогрессирующего старения.

Существенные ограничения животных продуктов могут создать в организме пожилого человека дефицит целого ряда важных метаболических субстратов, в первую очередь пластических белков, жиров, минеральных веществ, витаминов.

В растительных продуктах содержатся ситостерины. Они не вносят своего вклада в развитие атеросклероза. По этой причине целесообразно использовать растительные продукты, содержащие растительный холестерин. Соотношение растительных и животных жиров в диете желательно 1:2, то есть не менее 30% жиров должно быть растительного происхождения и 70% животного.

Избыточное потребление растительных масел нецелесообразно из-за высокой энергоценности, высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот, окисление которых создает напряженность жирового обмена и накопление в организме продуктов их обмена. Несмотря на первостепенную роль жира в развитии ожирения, полностью исключать его из диеты не рекомендуется, так как жиры являются источником поступления жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К. Витамин А определяет функциональную активность эпителиальных тканей, слизистых, участвует в процессах зрительного восприятия, повышает иммунитет, влияет на обмен белков, жиров, углеводов, на энергетический обмен. При его дефиците развивается нарушение темновой адаптации, сумеречного зрения, возникают бронхиты, пиелиты, циститы. Витамин А содержится в продуктах животного происхождения. В 100 г съедобной части продуктов содержится: в печени животных и рыб от 3,3 до 3,8 мг, в сливочном масле - 0,38 мг, в куриных яйцах - 0,25 мг, курином мясе - 0,14 мг, в жирном твороге - 0,03 мг, в молоке - 0,02 мг. Предшественником витамина А являются каротиноиды. Наиболее активный /3-каротин. Он содержится в больших количествах в моркови - 9 мг, в сладком перце - 2 мг, в зелени петрушки - 5,7 мг, сельдерея - 4,5 мг, в шпинате - 4,5 мг, в зеленом луке - 2,0 мг на 100 г съедобной части продукта. Каротины всасываются в кишечнике в присутствии жира. Так, из морковного салата со сметаной всасывается 60%, а без жира 5—10% /3-каротина. Витамин Д является регулятором обмена кальция и фосфора. При его дефиците в пожилом возрасте развивается остеопороз и остеомаляция - размягчение и деформация костей из-за недостатка в них кальция. Витамин Д содержится в рыбьем жире, в жирных сортах рыбы, яйцах, сливочном масле, молоке, сметане, сливках, твороге. Очень много витамина Д в печени рыб: в печени палтуса - 2500 мкг, трески - 375 мкг, жирная сельдь содержит 375 мкг, желток яиц - 7,5 мкг, сливочное масло - 2,5 мкг, говяжья печень - 2,5 мкг, треска - 2,5 мкг, молоко - 0,125 мкг на 100 г съедобной части продукта.

Витамин Е (токоферол) является мощным антиоксидантом. Он предохраняет мембраны клеток от окислительной деструкции и участвует в регуляции функции биомембран. Витамин влияет на белковый, жировой и углеводный обмен, защищает печень от жировой инфильтрации, стимулирует работу скелетных мышц и сердечной мышцы, влияет на функцию эндокринных и половых желез. Токоферолы нивелируют свободнорадикальные реакции, улучшают обмен ДНК, снижая дегенеративные изменения органов в процессе старения. Хорошее желчегонное действие растительных масел имеет большое значение для людей пожилого возраста в связи с типичным для этого периодом синдромом застоя желчи.

Витамин Е содержится в значительных количествах в растительных маслах (мг в 100 г продукта): в кукурузном - 93, соевом - 114, хлопковом - 99, подсолнечном - 56, рапсовом - 59, оливковом - 13, в горохе - 9,1, в грече - 6,6, в пшене - 2,6, в овсяной крупе - 3,4, в пшеничном хлебе - 3,2, в ржаном - 2,2, в куриных яйцах - 2,0, в морепродуктах - кальмарах - 2,2, креветках - 2,27, в субпродуктах - в говяжьей печени - 1,28, в рыбах - в скумбрии атлантической - 1,6, камбале дальневосточной и сельди атлантической - по 1,2 мг. Дефицит витамина Е развивается при патологии печени, желчного пузыря и кишечника. В пожилом возрасте в связи с патологией органов желудочно-кишечного тракта может развиться дефицит витамина Е.

Витамин К участвует в процессах свертывания крови. Он необходим для образования в печени протромбина и активации различных факторов свертывающей системы крови. Дефицит этого витамина не имеет большого клинического значения, так как потребность в нем невысокая - 0,2—0,3 мг, а содержание в продуктах довольно высокое: в шпинате — 5 мг, цветной капусте – 4 мг, тыкве - 4 мг, белокочанной капусте - 2 мг в 100 г съедобной части продукта. В животных продуктах содержание витамина К незначительно: в свиной печени - 0,6 мг, в яйцах - 0,06 мг, в курином мясе - 0,01 мг в 100 г съедобной части продукта.

В составе жиров в организм человека поступает кофермент Q-убихинон. Он обладает

выраженной антиоксидантной активностью. Предотвращает «старение» клеток и перекисное окисление липидов клеточных мембран. Наибольшее его количество содержится в соевом масле, орехах, бобовых, фасоле, чесноке, шпинате, в сардинах, скумбрии.

 

8 Значение углеводов в питании.

 

В питании большое значение имееют углеводы. Они главный источник энергии в организме человека. Углеводы обеспечивают основное количество энергии - 50—60%. Углеводы не являются незаменимыми компонентами пищи. Они могут синтезироваться в организме и частично депонироваться в мышцах и печени в виде гликогена.

Углеводы пищи делятся на простые сахара и сложные - полисахариды. Простые углеводы – это моносахара: глюкоза, фруктоза и галактоза. Глюкоза является структурной единицей

дисахаридов - сахарозы, лактозы и мальтозы, а также полисахаридов - крахмала и гликогена.

Глюкоза содержится в овощах и фруктах. Наиболее богаты глюкозой косточковые плоды:

черешня и вишня - по 5,5%, виноград - 7,8%, малина - 3,9%, слива - 2,5%, земляника - 2,7%, арбуз - 2,4%. В овощах содержится наибольшее количество глюкозы в тыкве - 2,6%, в белокочанной капусте - 2,6%, в моркови - 2,5%. Фруктоза содержится в винограде - 7,7%, в косточковых плодах и ягодах: вишне, чернике – по 4,5%, в черной смородине - 4,2%, малине - 3,9%, в землянике - 2,4%, в яблоках - 5,5%, в грушах - 5,2%, в арбузе - 4,3%, в дыне - 2,0%. В овощах содержание фруктозы невелико – от 0,1% в свекле до 1,6% в белокочанной капусте. Фруктоза содержится в меде в большом количестве - около 37%.

Галактоза - это моносахарид, который встречается в основном в молоке и молочных продуктах. В свободном виде галактоза в продуктах не встречается.

Моносахара образуют дисахариды. При соединении двух молекул глюкозы образуется мальтоза (солодовый сахар). В свободном виде мальтоза содержится в меде, солоде, пиве, мальтозной патоке, в хлебо-булочных и кондитерских изделиях, изготовленных с добавлением патоки. При соединении глюкозы с фруктозой образуется сахароза (свекловичный или тростниковый сахар). Сахароза быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте в кровь и служит основным источником энергии и наиболее важным предшественником гликогена и жиров (триглицеридов). Сахар называют «носителем пустых калорий», так как в сахаре кроме сахарозы (99,5%) больше ничего не содержится - ни витаминов и минералов, ни других питательных веществ. Сахароза содержится в плодах и ягодах: в персиках - 6,0%, в дыне - 5,9%, в сливах - 4,8%, в мандаринах - 4,5%. Из овощей содержание сахарозы значительно только в свекле - 8,6% и моркови - 3,5%, в остальных оно незначительно и колеблется от 0,4% до 0,7%. Значительное количество сахарозы содержится в варенье, кондитерских изделиях, сладких напитках и мороженом.

Соединение глюкозы с галактозой образует дисахарид лактозу (молочный сахар). Лактоза является основным углеводом молока и молочных продуктов. Лактоза для усвоения должна быть расщеплена глюкозу и галактозу. У многих людей, особенно в пожилом возрасте, развивается лактазная недостаточность, связанная с дефицитом фермента-лактазы. Она проявляется непереносимостью молока. При его потреблении развивается повышенное газообразование (метеоризм) и может даже появиться диарея. В кисломолочных продуктах лактоза сброжена до молочной кислоты и ее расщепление требует незначительного количества фермента-лактозы.

При лактазной недостаточности люди могут использовать в диете кисломолочные продукты. Содержание лактозы в коровьем молоке составляет 4,7%, в твороге в зависимости от жирности содержится от 1,8% до 2,8% лактозы, в сметане - от 2,6% до 3,1%, в кефире - от 3,8% до 5,1%, в йогуртах - 3,1%.

В пище присутствуют также трисахариды и тетрасахариды - рафиноза и стахиоза. Рафиноза и стахиоза содержатся в бобовых и черном хлебе. У некоторых людей наблюдается непереносимость бобовых и черного хлеба из-за отсутствия или низкого содержания ферментов, необходимых для расщепления рафиозы и стахиозы. В этом случае, так же как и при непереносимости молока, может развиться обильное газообразование, боли в области живота при употреблении в пищу хлеба и бобовых.

В пище пожилых людей лучше отдавать предпочтение сложным углеводам - крахмалам, чем дисахариду-сахарозе. В животной пище содержится гликоген. Источником гликогена являются мясо, рыба, птица (в печени - 2—10%, в мышечной ткани - 0,3—1%). Источником крахмала служат растительные продукты, в основном злаковые: крупа, мука, хлеб, картофель. Картофель содержит много крахмала - 15—18%, по этой причине его относят в диетологии не к овощам где основные углеводы представлены моно- и дисахаридами, а к крахмалистым продуктам наравне со злаковыми и бобовыми.

В диете пожилых крахмалы должны составлять 80%, а моно- и дисахариды 20%, из них сахар не более 10—15% от всех углеводов. Основные представители крахмалистых продуктов - крупы. В них содержится крахмала от 60,7% в гречневой до 70,7% в рисовой крупе. Наименьшее содержание углеводов имеется в овсяной крупе и продуктах ее переработки: толокне, овсяных хлопьях «Геркулес» — от 48,7% до 48,9%. Источником крахмала являются макаронные изделия. Они содержат от 62,2% до 67,7%. Хлеб из ржаной муки в зависимости от сорта содержит от 33% до 49,1% крахмала. Пшеничный хлеб и хлебные изделия из пшеничной муки содержат от 35,3% до 51,1% крахмала. Мука содержит от 55,7% в ржаной до 68,7% в пшеничной муке высшего сорта. Крахмал содержится и в бобовых продуктах от 39,8% в чечевице до 44% в горохе. По этой причине сухие горох, фасоль, маш, чина,чечевица, нут относят к зернобобовым. Особняком стоит соя и соевая мука, содержащие от 3,5% до 10,0— 15,5% крахмала соответственно.

В составе пищи в организм поступают не только переваримые углеводы, но и непереваримые. Последние делятся на «грубые» пищевые волокна и «мягкие». «Грубые» пищевые волокна представлены клетчаткой (целлюлозой) и гемицеллюлозой. Представителем «грубых» пищевых волокон является лигнин. Однако по химической структуре лигнин - не углеводистое вещество. К «мягким» пищевым волокнам относятся пектины, камеди, декстраны и фитиновая кислота. «Грубые» и «мягкие» пищевые волокна не могут использоваться в организме в качестве источников энергии. Они могут только частично расщепляться под действием микроорганизмов в толстой кишке. Так, целлюлоза расщепляется на 30—40%, гемицеллюлоза - на 60—80%, пектиновые вещества на 95%. При этом большая часть освободившихся простых сахаров под действием бактерий прямой кишки превращается в летучие жирные кислоты (пропионовую, масляную и уксусную). Они могут частично всасываться через стенку кишечника, давая около 1% энергии. Лигнин является единственным не расщепляемым и не усвояемым компонентом клеточных стенок растительных продуктов. Пищевые волокна играют существенную роль в жизнедеятельности человека. Несмотря на то, что за ними укрепилось название балластных веществ, они выполняют разнообразные функции. Без них почти невозможно нормальное пищеварение. Пищевые волокна создают чувство сытости, снижают всасывание усваиваемых углеводов, тем самым препятствуют развитию гиперинсулинемии, которая играет существенную роль в развитии ожирения. Пищевые волокна являются пролангаторами всасывания моно- и дисахаридов. Балластные вещества формируют каловые массы, обеспечивают нормальную перистальтику кишечника, желчевыводящих путей, препятствуют развитию запоров, геморроя, рака толстой кишки. При дефиците клетчатки в пище перемещение пищевых веществ по желудочно-кишечному тракту проходит медленно, каловые массы накапливаются в толстой кишке. Длительная задержка каловых масс в толстой кишке вызывает накопление и всасывание различных аминов, в том числе обладающих канцерогенной активностью. Пищевые волокна связывают от 8 до 50% гетероциклических аминов, вызывающих развитие опухолей в кишечном тракте. Эти амины образуются в процессе приготовления пищи из мяса при его тепловой обработке. В последнее время появились данные о значении пищевых волокон в профилактике также рака иолочной железы.

Пищевые волокна особенно важны в диете пожилых людей, так как положительно влияют на жировой обмен. Они связывают и выводят из организма желчные кислоты, холестерин, а также понижают всасывание в тонкой кишке нейтральных жиров и холестерина. Балластные вещества снижают в сыворотке крови содержание холестерина, глюкозы и инсулина, стимулирующего синтез жиров в организме и тем положительно влияют на жировой обмен, снижают риск прогрессирования атеросклероза. Гиполипидемическое действие пищевых волокон является основой для использования их в профилактике ожирения, атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни.

Гипохолестеринемическое действие пищевых волокон наиболее выражено у пектинов, в частностияблочного и цитрусового. Основное содержание пектинов отмечается в продуктах, способных к желированию: в яблоках, черной смородине, сливах и свекле. Пектины не только хорошие сорбенты. Их присутствие в кишечнике уменьшает гнилостные процессы, способствует регенерации слизистой кишечника при ее повреждении. В диете пожилых должно использоваться 20—25 г пищевых волокон, около половины из этого количества должно быть представлено клетчаткой целлюлозой и гемицеллюлозой. Основное количество их представлено в муке грубого помола, пшене, фасоли, зеленом горошке, сухофруктах, свекле.

Промышленность выпускает препарат, называемый микрокристаллической целлюлозой (МКЦ). Это очищенная клетчатка. Выпускается и метилцеллюлоза (МЦ). Выпускаются и отруби пшеничные и ржаные. Добавление этих препаратов и продуктов важно для увеличения содержания балластных веществ в питании. Избыточное поступление в организм балластных веществ более 20—25 г в сутки ведет к развитию витаминной недостаточности, анемии в связи с выведением железа, к дефициту кальция и других макро и микроэлементов, так как пищевые волокна хорошие сорбенты.

 

9 Значение витаминов в питании.

 

У пожилых людей дефицит витаминов может развиваться и вследствие обменных нарушений, свойственных возрасту, когда процессы всасывания витаминов страдают в значительной степени. Кроме того, при изменении состава микрофлоры страдает и ее способность синтезировать витамины. В то же время насыщение организма старых людей витаминами особенно важно, поскольку витамины С, Р, В, Е и другие служат стимуляторами и регуляторами окислительных процессов. Следует упомянуть об избирательном действии витаминов С и Р на проницаемость сосудистой стенки, о положительном влиянии витамина С на обмен холестерина. Обеспечение витамином А, обладающим специфическим воздействием на состояние кожных покровов, слизистой оболочки и органов зрения, особенно важно для лиц старческого возраста. Велико и значение витамина К у пожилых как одного из регуляторов обмена кальция и процессов свертывания крови.

Потребности в витаминах Е и К не меняются, но на уровень витамина К может влиять использование антибиотиков, содержащих серу, или антагонистов витамина К. Потребности в витамине D могут повыситься с возрастом, и может значительно повыситься риск его дефицита.

Потребности в водорастворимых витаминах остаются постоянными на протяжении жизни, хотя есть некоторые доказательства повышенных потребностей для витамина В12 и витамина В6, потребности в фолиевой кислоте могут понизиться, но нет подтверждения измененных потребностей в других водорастворимых витаминах. Пациенты, получающие парентеральное питание, подвержены меньшему риску неадекватного приема витаминов, чем пациенты, получающие энтеральное питание, из-за способа добавления витаминных препаратов к парентеральному раствору.

Полноценный режим питания, который рекомендуется людям в пожилом возрасте, обогащенный зерновыми культурами и фруктами в свежем виде, обычно позволяет обогатить рацион витаминами. Но даже в летний и осенний сезоны, когда в рационе наблюдается обилие овощей и зелени, фруктов и ягод, пожилым людям необходимо по показаниям дополнительно рекомендовать поливитаминные препараты.

 

10 Значение минеральных веществ в питании.

 

Обеспечение минеральными веществами лиц пожилого возраста непростая задача. Потребности в некоторых биоэлементах при старении не изменяются, но обязательно должно быть обеспечено адекватное количества поступления минеральных веществ с пищей.

С возрастом происходит накопление в организме некоторых из минеральных веществ и снижение других. Содержание в организме калия, меди, хрома, йода, железа и некоторых других минеральных веществ снижается, тогда как содержание цинка, свинца, натрия и ряда других – увеличивается. Не решена проблема кальция. С одной стороны, стареющий организм способен накапливать кальций в стенке сосудов. В то же время дефицит кальция часто является одной из причин инволютивного остеопороза. Недостаточное содержание железа приводит к железодефицитной анемии. Соотношение калия и натрия у пациентов пожилого возраста должно быть изменено в пользу увеличения калия.

Идеальными продуктами, в которых низкое содержание натрия сочетается с высоким содержание калия, являются овощи и плоды. Весьма богаты калием сухофрукты: чернослив, урюк, изюм, курага. Овощи следует употреблять без добавления соли, с растительным маслом или небольшим количеством сметаны. Количество поваренной соли в рационе пациентов, достигших пожилого и старческого возраста, не должно превышать 3-5 г в сутки. Введение в рацион морской капусты, других продуктов моря (креветки, морские гребешки, кальмары) не только уменьшает дефицит йода, но и улучшает показатели липидного обмена, уменьшает активность свертываемости крови, оказывая антисклеротическое действие.

 

11 Значение жидкости в питании.

 

Вода является особенно важным нутриентом для пожилых пациентов из-за их склонности к быстрому сдвигу в жидких средах организма. Суточные потребности в жидкости в основном составляют около 1 мл/ккал поглощенной пищи или 30 мл/кг массы тела. Обычно физиологическая потребность в жидкости оценивается около 1,5 л в день (кроме ситуаций, когда потребление жидкости ограничено вследствие патологии почек или недостаточности кровообращения). Рекомендуется включать в рацион соки, компоты, отвар шиповника, слабый чай с молоком и лимоном. Ограничение жидкости у пожилых людей производится только по показаниям. Целесообразно избегать крепкого кофе или чая. Но очень многие люди в течение жизни привыкли к этим напиткам. Лишать их полностью традиционной чашки кофе или стакана крепкого чая неразумно. Можно посоветовать пить кофе с цикорием или молоком, не более 1 чашки в день; чай – с лимоном или с молоком. Нормы физиологических потребностей представлены в Таблице 8

Таблица 8

Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для

мужчин и женщин старше 60 лет

(Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», утв. Рук. Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, Г.Г. Онищенко 18 декабря 2008 г)

Показатели,

( в сутки)

Мужчины старше 60 лет

Женщины старше 60 лет

Энергия, ккал

2300

1975

Белок, г

68

61

в т.ч. животный, г

34

30,5

% от ккал

12

12

Жиры, г

77

66

Жир,% от ккал

30

30

МНЖК,% от ккал

10

10

ПНЖК,% от ккал

6-10

6-10

Омега-6,% от ккал

5-8

5-8

Омега-3,% от ккал

1-2

1-2

Фосфолипиды, г

5-7

5-7

Углеводы, г

335

284

% от ккал

58

58

Сахар, % от ккал

<10

<10

Пищевые волокна, г

20

20

Витамины

Витамин С, мг

90

90

Витамин В1, мг

1,5

1,5

Витамин В2, мг

1,8

1,8

Витамин В6, мг

2,0

2,0

Ниацин, мг

20

20

Витамин В12, мкг

3,0

3,0

Фолаты, мкг

400

400

Пантотеновая

Кислота, мг

5,0

5,0

Биотин, мкг

50

50

Витамин А, мкг рет.экв.

900

900

Бета-каротин, мг

5,0

5,0

Витамин Е, мг ток. Экв.

15

15

Витамин D, мкг

15

15

Витамин К, мкг

120

120

Минеральные вещества

Кальций, мг

1200

1200

Фосфор, мг

800

800

Магний, мг

400

400

Калий, мг

2500

2500

Натрий, мг

1300

1300

Хлориды, мг

2300

2300

Железо, мг

10

18

Цинк, мг

12

12

Йод, мкг

150

150

Медь, мг

1,0

1,0

Марганец, мг

2,0

2,0

Селен, мкг

70

55

Хром, мкг

50

50

Молибден, мкг

70

70

Фтор, мг

4,0

4,0

 

 

12 Организация питания людей старшего возраста.

 

В диете пожилых большое значение имеет равномерное распределение пищи в течение дня .Большие объемы пищи могут вызывать дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, могут провоцировать сердечные приступы, боль за грудиной. Часто обильная пища вызывает обратный заброс кишечного содержимого в пищевод (рефлюкс-эзофагит), изжогу, горечь во рту. Особенно это провоцируется, когда после еды человек ложится отдыхать или, напротив, начинает выполнять работу в наклонном положении (мытье пола, например). В пожилом возрасте желательно пищу распределить на 5—6 приемов, при этом 3 основных приема (завтрак, обед и ужин) должны составлять по 25% всей калорийности пищи, второй завтрак и полдник по 10%, а второй ужин (кефир на ночь) - 5%. Интервалы между приемами пищи могут составлять 2—3 часа. Например, завтрак в 9 часов утра, обед в 14 часов, ужин в 20 часов. Между основными приемами пищи можно употреблять в 12 часов - фрукты (2-ой завтрак), в 16 часов - творог с булочкой (полдник) и в 22 часа на ночь - кисломолочный продукт (стакан кефира). Это позволит избежать неприятных ощущений после приема пищи и чувства голода.

 

13 Особенности кулинарно-технологической обработки продуктов для людей старшего возраста.

 

Для улучшения всасывания пищевых веществ, профилактики обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта и отрицательных последствий, связанных с употреблением пищи, большое значение имеют способы кулинарно-технологической обработки продуктов. Нежелательно использовать жарку продуктов, так как это способствует образованию вредных веществ - альдегидов и акролеинов. Альдегиды и акролеины раздражают органы желудочно- кишечного тракта, могут вызывать изжогу, а при патологии печени и поджелудочной железы - тяжесть в правом подреберье, в эпигастральной области, тошноту. Кроме того, альдегиды и акролеины являются канцерогенами, способствуют образованию опухолей в органах желудочно-кишечного тракта. Альдегиды и акролеины образуются в процессе термического распада жиров, жиры способствуют развитию ожирения и сопутствующих ему заболеваний (атеросклероз, ИБС, диабет, подагра). Ограничение процессов жарки способствует снижению квоты жира в диете, что очень важно в пожилом возрасте. Снижение количества жира в пище является геропротекторным фактором, улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность. В процессе жарки образуются меланоидины - продукты взаимодействия белка и углеводов. Примером является корочка жареных изделий. Меланоидины раздражают органы желудочно-кишечного тракта и кроме того препятствуют полноценному усвоению белков пищи. Это ограничивает использование жарки в кулинарии пожилых людей. Известно, что лучшая сохранность пищевой ценности пищи для животных и растительных продуктов достигается разными методами кулинарно-технологической обработки. Так, лучшая сохранность витаминов и белков животных продуктов достигается тушением мясных продуктов мелкими кусочками (гуляш, азу) или приготовлением изделий из фарша - котлетной массы (тефтели, зразы, котлеты, суфле, фрикадельки, голубцы). Отваривание мяса менее желательно, так как при этом методе большинство питательных веществ переходит в бульон и частично разрушается. Однако при патологии желудочно-кишечного тракта мясо приходится отваривать. Для сохранности его пищевой ценности и вкуса мяса рекомендуется варить небольшими кусками (примерно 200 г) и перед варкой бланшировать, то есть ошпаривать кипятком. Это позволяет убрать экстрактивные вещества, влияющие отрицательно на желудок и способствующие отложению солей и обеспечить сохранность пищевой ценности.

Мясо птицы лучше тушить или отваривать, но не зависимо от метода тепловой обработки рекомендуется снимать кожу и подкожный жир, чтобы снизить жировую нагрузку и содержание холестерина в пище. Лучше использовать мясо куриной грудки, чем окорока, так как в нем меньше холестерина, оно нежнее и лучше усваивается. Из мяса куриной грудки хорошо делать кнели, суфле, запеканки.

Рыбу лучше готовить методом припускания, то есть с небольшим количеством жидкости, когда 2/3 продукта находится под водой. Хорошо делать из рыбы заливное, котлеты, тефтели, зразы, суфле из котлетной массы. Это позволит сохранить ее пищевую ценность. Можно жарить, но на тефлоновой сковородке без жира.

Овощи, напротив, при тушении и жарке теряют свою пищевую ценность. Их лучше отваривать в кожуре (для винегрета), варить на пару или делать из них пюре. Пюре может быть розовым (морковно-картофельным), из сборных овощей. Овощи можно запекать или отваривать без слива, то есть наливать столько воды или молока, сколько вберут в себя овощи. Овощи опускают всегда в кипящую жидкость, их нельзя готовить в эмалированной посуде с нарушенным покрытием и в алюминиевой посуде. Это изменяет их пищевую ценность.

При варке каш крупы вводят в кипящую жидкость, чтобы сохранить пищевую ценность круп. Жидкость должна вся вобраться в крупу, т.е. варят без слива. Молочные продукты лучше сохраняют свою пищевую ценность, если их запекать (творожные запеканки, пудинги). Яйца желательно использовать в блюде (добавление при приготовлении тефтелей, зраз, пудингов, запеканок). Можно готовить омлеты, яичницу лучше включать в меню реже. Учитывая высокую пищевую ценность овощей, их антибактериальные свойства, желательно в диете пожилых использовать овощные салаты. Примерно по 40% из всех овощей в рационе желательно употреблять без тепловой обработки. Лук и чеснок, несмотря на их высокие биологические свойства - наличие фитонцидов, антибактериальных веществ, в диете пожилых используются с осторожностью. Известно, что лук и чеснок могут спровоцировать приступ стенокардии, вызвать неприятные ощущения в области желудка. Поэтому лук и чеснок часто в диете пожилых используют в бланшированном виде, то есть ошпаривают кипятком или пассируют с небольшим количеством жира.

 

14 Здоровое питание людей старшего возраста

 

Для пожилых людей желательно, чтобы пища была цветной, яркой. Это повышает аппетит, часто сниженный у лиц этой возрастной группы. Для этого на край тарелки кладут помидор, огурец или отварную свеклу, отварную морковь. Особенно, если в виде гарнира используют картофельное пюре. В питании пожилых хорошо для улучшения вкуса использовать пряности: ванильный сахар, горчицу, кетчуп, хрен, пряную зелень, перец, приправу кари, корицу, соевый соус.

Для обогащения продуктов и повышения их пищевой ценности используют смеси круп с овощами, грибами, творогом, сухофруктами, овощи готовят с сухофруктами (например, салат морковный с изюмом, морковь тушеная с черносливом или курагой). Хорошим продуктом является сочетание творога с тестом (блинчики, «ленивые» вареники, запеканки творожные). В институте питания разработан продукт - белип (белково-липидный компонент). Это смесь кальцинированного творога с тресковым фаршем в соотношении 1:1. Из этой смеси готовят тефтели, биточки, кнели. Белип положительно влияет на жировой обмен, на холестериновый обмен, а также на кальций-фосфорный обмен.

В диете пожилых не рекомендуется использование мясных, рыбных и крепких грибных бульонов. Желательно готовить овощные, вегетарианские супы. Они способствуют «ощелачиванию» внутренней среды организма, имеющей в пожилом возрасте склонность к «закислению», что отрицательно воздействует на организм пожилого человека. Супы лучше готовить, так называемые заправочные. В заправочные супы часть овощей пассируется, то есть прогревается в небольшом количестве жира. В жир при этом переходят эфирные масла, фитонциды и сохраняется их аромат, что придает супу в дальнейшем приятный вкус и запах. К заправочным супам относят щи, борщи, крестьянские, овощные супы. Их особенностью является многокомпонентность, то есть в состав супа входит много овощей, например, в борщ - свекла, лук, морковь, капуста, чеснок , помидоры (или томат), картофель. Можно добавлять фасоль или зеленый горошек. Многокомпонентность супа делает его более полезным, так как в нем много витаминов, биологически активных веществ, растительных ферментов, гормонов. В природе не существует продуктов, в которых бы содержались все питательные вещества, только сочетание многих продуктов может обеспечить адекватный набор полезных и необходимых веществ. В мясном бульоне довольно мало компонентов: лук, морковь и кроме того много Экстрактивных веществ, не желательных в диете пожилых. Мясные бульоны, заправленные крупой, макаронными изделиями или картофелем, в питании пожилых желательно ограничить. Вторые блюда могут быть мясными, рыбными, овощными. К мясным и рыбным блюдам гарниры лучше использовать овощные. Крупяные гарниры и гарниры из макаронных изделий и картофеля можно использовать, но предпочтение отдавать овощным. Не рекомендуется в виде второго блюда использовать гарниры, например, отварную картошку, отварные макароны или просто тушеные овощи без мяса, рыбы или птицы. Вторым блюдом может быть картофельно- мясная запеканка, творожно-крупяная запеканка, голубцы, перец с овощами или с мясом и рисом.

В обед перед супом обычно используют салаты и винегреты. Салат может быть морковным, капустным, свекольным, из помидор, огурцов, перца, из соленых огурцов и картофеля, из морской капусты, можно использовать салаты «Оливье», «Столичный». Однако эти салаты из-за заправки майонезом лучше ограничить. Очень полезен винегрет. Это многокомпонентное блюдо из овощей, сваренных в кожуре, что сохраняет пищевую ценность продуктов максимально. К винегрету можно добавить небольшой кусочек сельди. Сельдь лучше слегка вымочить. В зимнее время для повышения обеспеченности витамином С в диету включают квашеную капусту. Из нее можно делать салаты с растительным маслом. Заключается обед обычно компотом, лучше из сухофруктов, свежих фруктов или ягод. Можно периодически использовать соки.

Ужин может содержать творожное блюдо, яичное блюдо (омлет) с добавлением овощей. Можно чередовать указанные блюда с рыбными изделиями (суфле с гарниром) или молочными блюдами: вермишель молочная, макароны с тертым сыром, гречневая каша с молоком.

Желательно обратить внимание на включение фруктов в диету. Яблоко может быть использовано в натуральном виде, в печеном. Пожилые люди любят бананы. Они мягкие, сладкие, но в них много углеводов и мало клетчатки. Это может быстро повышать сахар в крови и вызывать большой выброс инсулина. Конечно, бананы и виноград не следует исключать из диеты пожилых людей, но предпочтение может быть отдано яблокам. Не следует исключать из диеты ягоды, они содержат хороший минеральный и витаминный состав. Питание пожилых людей должно включать 5 групп пищевых продуктов, каждая из которых несет различные питательные вещества. Схема здорового питания пожилых людей представлена в Таблице 9.

Таблица 9.

Здоровое питание.

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

5 группа

хлеб,

зерновые,

картофель

фрукты, овощи

молоко,

молочные

продукты

мясо, рыба, альтернативы

жиры, жирные и сладкие продукты

хлеб, каши,

макароны, рис,

кукуруза,

греча,

овес, просо и

др.

свежие, мороженые, консервирован- ные

молоко, йогурт, кефир, простокваша

мясо, птица, рыба, яйца, орехи, бобо- вые, стручко- вые

масло раст. и сливочное, маргарин, майонез, кремы, бисквит, печенье, пирожные, сладкие напитки

5 порций в

день

(или больше)

5 порций в день (или больше)

2 порции в день

2 порции в день

очень немного

углеводы,

крахмал,

пищевые

волокна,

кальций

(мало),

магний,

железо,

тиамин (В1),

ниацин РР

антиоксиданты,

витамин С,

бета-каротины,

фолиевая

кислота,

пищевые

волокна, калий

кальций, белок, витамин А, витамин Е, витамин В и, рибофлавин (В2)

железо, белок, витамины группы В (особенно В12), цинк, магний, селен

эссенциальные

(незаменимые) жирные

кислоты,

немного витаминов

А,Д,Е,К, сахар

 

Чтобы ориентироваться в представленной таблице, необходимо знать, что такое «порция».

1-я группа продуктов

Для зерновых продуктов (хлеб, каши, макароны) « 1 порция» означает следующее:

1 кусочек хлеба – 1 унция (30 грамм)

30 г (1 унция) готовой каши, хлопьев, готовых завтраков,

-- 1/2 чашки готового риса, гречи, овса или макарон.

Если представить себе 5 порций из 1-ой группы продуктов (зерновые, картофель), то это может означать 150 г каши в день, или 90 г каши (3 порции) и 2 кусочка хлеба в день. Можно представить и так: 2 картошки (120 г) и 1 кусочек хлеба. Это тот минимум, который может обеспечить организм пищевыми веществами, содержащимися в этой группе продуктов.

2-я группа продуктов

Для овощей «1 порция» означает:

1 чашка свежих листовых овощей,

1/2 чашки других овощей - вареных или сырых измельченных.

Для фруктов «1 порция» означает:

  • 1 среднее яблоко, банан, апельсин,

  • 1/2 чашки нарезанных, вареных, консервированных фруктов,

  • 3/4 чашки фруктового сока.

Пять порций этой группы - это салат, хотя бы 1 раз в день, 1 раз в день овощной гарнир и хотя бы 1 яблоко в день, и компот из фруктов.

3-я группа продуктов

Для молочных продуктов «1 порция» означает следующее:

  • 1 чашка молока, кефира или йогурта,

  • 45 г (1,5 унции) натурального сыра (творога),

  • 60 г (2 унции) ферментированного (твердого) сыра.

При этом чашка содержит 240 мл жидкости, то есть обычная стандартная чашка. Две порции молочных продуктов - это 1 чашка молочнокислого продукта на ночь, утром блюдце творога, каша на молоке.

4-я группа продуктов

Мясо, бобовые, яйца, орехи - для этих продуктов «1 порция» означает: 60—90 г (2—3 унции) вареного тощего мяса, птицы или рыбы:

----1/2 чашки вареных бобов (фасоли, гороха и т.д.),

  • 1/3 чашки орехов,

  • 30 г (1 унция) яиц (1 яйцо весит без скорлупы около 40—42 г).

5-я группа продуктов

Употребление продуктов этой группы должно быть ограничено:

  • 2 столовые ложки растительного масла,

  • 15-20 грамм сливочного масла.

 

15 Характеристика различных групп продуктов

 

Характеризуя 1-ю группу продуктов, следует отметить, что ржаной хлеб содержит на 54 ккал меньше, чем белый, что особенно важно для пожилых, так как их потребность в энергии снижена. Некоторые пожилые люди из-за нарушения ферментативной активности желудочно-кишечного тракта не могут употреблять ржаной хлеб. Он у них вызывает тяжесть и боли в желудке. В этом случае можно рекомендовать формовой хлеб из смеси ржаной и пшеничной муки, в котором содержится такое же количество клетчатки, как и в простом ржаном хлебе, и который обладает почти такой же калорийностью, как ржаной.

Крупы можно разделить на «белые» (рис, пшеничка, манная, пшено, кукурузная) и «темные» (овсяная, овсяные хлопья «Геркулес», гречневая, ячневая, перловая). В «темных» крупах содержится в 3 раза больше железа, витаминов группы В, в 2,5—3 раза больше калия и в 5 раз больше магния, чем в «белых» крупах. В овсяных хлопьях «Геркулес» содержится в 6 раз больше, а в овсяной крупе в 10 раз больше пищевых волокон, чем в рисе и манной крупе. В большинстве «белых» и «темных» круп содержится почти одинаковое количество энергетического материала - углеводов от 65% до 75%, белка от 7% до 13%. Исключением являются овсянка и «Геркулес», содержащие по 48,8% углеводов. В крупах содержатся фосфолипиды, их много в гречневой крупе и в «белой» — пшене. Кукурузная крупа по пищевой ценности ниже остальных: в ней 75% углеводов и 8% белка, мало витаминов и минеральных веществ. Однако она тормозит процессы гниения и брожения в кишечнике, и ее можно включать периодически в диету пожилых людей, особенно тех, кто страдает энтероколитами. Рис используется в щадящих диетах больных с патологией желудочно-кишечного тракта. Его не рекомендуется употреблять при запорах.

Макаронные изделия содержат от 66% до 69% углеводов, от 10% до 11,5% белка, обладают высокой энергоценностью от 337 ккал до 345 ккал на 100 г продукта. Однако сложные углеводы, содержащиеся в макаронных изделиях, всасываются медленно и поэтому не противопоказаны пожилым людям.

Картофель содержит 15—18% крахмала, в нем много калия - 570 мг/%. Потребность в калии в обычном рационе удовлетворяется главным образом за счет картофеля. Его следует включать в диету пожилых.

Вторая группа пищевых продуктов очень важна в диете пожилых людей. Овощи, фрукты и ягоды в наименьшей степени подлежат замене другими продуктами, так как они содержат витамины, минеральные вещества щелочного характера, микроэлементы, органические кислоты, углеводы и ряд особых ароматических веществ. Большинство овощей и фруктов, а также ягод не содержат жиров и бедны белками (0,5—1,5%). В цветной капусте, фасоли стручковой и зеленом горошке содержится от 2,5% до 5% белка. Достоинством овощей и фруктов является их низкая энергоценность. Овощи дают 20—40 ккал на 100 г съедобной части продукта, большинство фруктов и ягод - 30—50 ккал на 100 г и лишь некоторые овощи и фрукты - зеленый горошек, виноград, бананы дают 70—90 кал на 100 г. Высокой энергоценностью обладают свежие финики - 270 ккал на 100 г съедобной части продукта. Сухофрукты содержат от 1,8% до 5,2% белка и от 44,6% до 66% углеводов и обладают высокой энергоценностью от 199 ккал до 264 ккал на 100 г съедобной части продукта. В овощах и фруктах содержится много витамина С. Больше всего в красном болгарском перце - 250 мг на 100 г съедобной части продукта, в петрушке, зеленом перце - по 150 мг, в брюссельской капусте - 120 мг, в укропе - 100 мг, в цветной капусте - 70 мг, в бело- и краснокочанной - по 60 мг на 100 г съедобной части продукта. Суточная потребность пожилого человека в аскорбиновой кислоте составляет 1000 мг. Витамин С разрушается при тепловой обработке на 80%. При сквашивании капусты аскорбиновая кислота сохраняется. Много витамина С содержится в свежем шиповнике - 650 мг, в черной смородине, облепихе - по 200 мг, в землянике, апельсинах - по 60 мг, в грейпфрутах - 45 мг, в мандаринах - 38 мг на 100 г съедобной части продукта. Приготовление протертых ягод смородины с сахаром способствует сохранности витамина С.

В овощах и фруктах содержится бета-каротин (провитамин А). Около 75% потребности в витамине А удовлетворяется за счет бета-каротинов. Они содержатся в плодах и овощах оранжево- красного цвета и в темно-зеленых частях растений. Больше всего /3-каротина содержится в моркови - 9,0 мг на 100 г, в петрушке, кресс-салате – по 5,6 мг, в сельдерее и шпинате - по 4,5 мг, в красном перце, пере зеленого лука - по 2 мг, в чесноке, свежем шиповнике - по 2,5 мг, в абрикосах - 1,6 мг, в тыкве, облепихе - по 1,5 мг, в помидорах, черноплодной рябине - по 1,2 мг на 100 г съедобной части продукта.

В овощах и фруктах содержится фолиеавя кислота (фолацин), которая играет существенную роль в процессах кроветворения, обмена белков, образования холина и нуклеиновых кислот, положительно влияет на жировой обмен в печени. При тепловой обработке теряется 60—90% этого витамина. Фолиеавя кислота содержится в зеленых овощах: в 100 г съедобной части петрушки - 110 мкг, шпината - 80 мкг, стручковой фасоли - 36 мкг, салата - 48 мкг, хрена – 37 мкг, ранней капусты и зеленого горошка - 20 мкг. Во фруктах ягодах фолацина в 5—10 раз меньше.

В овощах и фруктах содержится витаминоподобное вещество рутин (Р). Оно усиливает действие аскорбиновой кислоты, способствует изменению проницаемости сосудистой стенки, снижению артериального давления. Основной источник рутина - шиповник - 1000 мг%, черная смородина - 680 мг%, цитрусовые - 500 мг%, брусника - (320—600)мг%, виноград - (290—600)мг%, клюква - (240—300)мг%, голубика - 290 мг%, слива - (110—300)мг%, вишня - (150—170) мг%. Содержание рутина в отдельных продуктах зависит от сорта и места вызревания. Из овощей наиболее богаты рутином морковь (до 100) мг%, свекла и капуста (70—75) мг%.

В некоторых овощах, особенно бобовых, имеются витамины группы В ((0,5—0,8) мг%), в том числе В-1 (0,15 мг%) и В-6 (0,9 мг%). Однако в большинстве овощей витамины группы В присутствуют в незначительных количествах. Витамин В12 в растениях вообще отсутствует, так как растения не способны его синтезировать. Витамин РР-ниацин содержится в достаточном количестве лишь в бобовых (2 мг%), в остальных растительных продуктах содержание его очень невелико.

Овощи и плоды являются поставщиками важных макро- и микроэлементов. В частности, в овощах содержится достаточное количество калия. Калий регулирует кислотно-щелочное равновесие, участвует в передаче нервных импульсов, активирует работу некоторых ферментов, нормализует давление, усиливает выделение мочи. Калий необходим при гипертонической болезни, при недостаточности кровообращения, при сердечно-сосудистой патологии. В 100 г съедобной части продукта содержится: в тыкве - 204 мг, в салате - 220 мг, в баклажанах - 238 мг, в зеленом луке - 259 мг, в редисе - 255 мг, в томатах - 290 мг, в свекле - 288 мг, в чесноке - 260 мг. Особенно богата калием соя - 1796 мг в 100 г продукта. Много калия во фруктах и ягодах: в грушах - 155 мг, в персиках - 363 мг, в черной смородине - 350 мг, в винограде - 255 мг в 100 г съедобной части продукта.

Салат, свекла, морковь, зеленый горошек, черная смородина, вишня являются немаловажным источником магния. Овощи и плоды обладают «ощелачивающими» свойствами. Это имеет особое значение при недостаточности кровообращения, недостаточности функции почек и печени, сахарном диабете, лихорадочных состояниях.

Плоды и овощи на 75—95% состоят из воды, благодаря чему они обладают мочегонным действием и способствуют выведению продуктов обмена веществ из организма. Они полезны при заболеваниях печени, почек, подагре, недостаточности кровообращения.

Фрукты и ягоды, а также овощи содержат органические кислоты, которые стимулируют пищеварение, благоприятно влияют на кишечную микрофлору. Особенно важны яблочная и лимонная кислоты. Они участвуют в энергетическом обмене и нормализуют обмен жиров и холестерина. В сутки необходимо потреблять 2 г органических кислот. Для этого пожилые люди должны в день съедать хотя бы одно яблоко. Некоторые органические кислоты, такие как щавелевая, содержащаяся в щавеле, шпинате, ревене, инжире, следует ограничить в диете пожилых, так как щавелевая кислота способствует прогрессированию подагры, отрицательно воздействует при болезнях печени.

Витамины, содержащиеся в растениях, находятся в физиологических соотношениях с биологически активными соединениями - алкалоидами, гликозидами, горечами, слизями, смолами и другими веществами. Витамины растительных продуктов по этой причине практически невозможно заменить синтетическими витаминными препаратами.

Биологически активные вещества растений - спирты, альдегиды, эфиры, окислы, азотистые и серосодержащие соединения, эфирные масла, лактоны, кетоны, фенолы обладают уникальными свойствами. Они стимулируют обмен веществ, участвуют в синтезе клеточных структур, определяют устойчивость организма к неблагоприятным факторам и замедляют наступление старости.

В красных и темно-красных овощах, фруктах и ягодах содержатся биологически активные вещества - ликопины, бета-кумарины, ресверитролы, антоцианы, обладающие противоопухолевой активностью. В помидорах, сладком красном перце, клубнике содержатся ликопины и бета-кумариновая кислота, в темно-красном винограде - ресверитролы, в свекле - антоцианы. Они нетолько обладают онкопротекторными свойствами, но и активизируют кроветворение изащитно-иммунную систему организма. Сок свеклы считается геропротектором, то есть фактором, продляющим жизнь человека. Смесь свекольного и морковного соков расширяет кровеносные сосуды, укрепляет нервную систему, улучшает память, так как содержит наряду с биологически активными веществами много магния, фосфора, железа, калия, кальция, натрия и йода. Очень полезна тыква - она обладает способностью заживлять трофические язвы, целебными свойствами при простатитах, противоопухолевой активностью.

Многие овощи и фрукты обладают бактерицидными свойствами. Они создают неблагоприятную среду для бактерий, так как подкисляют содержимое в желудке и верхних отделах кишечника совместно с соляной кислотой.

Неспецифическими антибиотическими свойствами обладают летучие эфирные масла фруктов и ягод с сильным ароматом. Душистые сорта яблок, винограда, малины, черной смородины используют при лечении ангин, фарингитов, бронхитов. Тыква обладает антибиотическими свойствами и применяется при пиелонефритах. Терпкие дубильные вещества алычи, слив, яблок и груш повышают проницаемость бактериальных клеток, делают их более чувствительными к губительному влиянию органических кислот. Дубильные вещества черники, кизила, хурмы обладают вяжущим свойством и используются как противовоспалительное и вяжущее средство при заболеваниях кишечника - энтероколитах.

Некоторые фрукты и ягоды содержат вещества, относящиеся к специфическим антибиотикам. Это парасорбиновая и сорбиновая кислоты рябины, бензойная кислота и гликозид арбутингруш, берберин барбариса, пельтерин граната, ацетилсалициловая кислота малины. Сильное противомикробное действие оказывают хрен, редька, репа, кресс-салат, капуста брокколи, клюква, малина, брусника. Хрен, редька, репа, лук, чеснок содержат эфирные масла, стимулирующие выработку интерферона. В редьке, репе и редисе содержится лизоцим. Интерферон и лизоцим повышают защитные свойства организма. В чесноке содержится 100 серосодержащих веществ (сульфидов), обладающих антимикробными и антибактериальными свойствами. Из чеснока выделен аджоен, обладающий противосвертывающей активностью и антимутагенными свойствами. Чеснок обладает мощными противоокислительными (антиоксидантными) свойствами. Он снижает артериальное давление, так как воздействует на систему ренин-ангиотензин. Чеснок снижает уровень сахара в крови. В нем содержится вещество алецин, которое способствует снижению уровня холестерина в крови, нормализует липиды крови. Исследования показали, что потребление одного зубца чеснока в день в течение года позволяет снизить уровень холестерина в крови на 9%. Фитонциды чеснока и лука способствуют очищению полости рта от микробов. В капусте содержатся тартроновая кислота и вагулин, активизирующие жировой обмен, что особенно важно в диете пожилых людей, больных диабетом и ожирением.

Растительные продукты необходимы в питании пожилых людей, так как они являются источником пищевых волокон - балластных веществ. Таким образом, 2-ая группа пищевых продуктов является одной из основных в дите пожилых людей. 1-ая и 2-ая группы - основа питания, так как они обеспечивают 55% всей калорийности рациона лиц пожилого и старческого возраста.

Третья группа пищевых продуктов - молоко и молочные продукты очень важны в диете пожилых. Особенно следует подчеркнуть роль кисломолочных продуктов, которые стимулируют секрецию пищеварительных соков, предотвращают запоры, подавляют гнилостные процессы в кишечнике, предотвращают рост патогенной флоры, снижают риск заболевания раком прямой кишки. В молоке и молочных продуктах содержится много кальция - (112—166) мг и (100—220) мг фосфора в 100 г продукта, витамины группы В, липотропные вещества. Они предотвращают развитие дефицита кальция и развитие остеопороза, что важно для лиц пожилого возраста, положительно влияет на жировой обмен. Полезны при болезнях печени, сердечно-сосудистой системы, ожирении, диабете, после ожогов, переломов костей. Четвертая группа пищевых продуктов подробно описана в разделе о значении белка. Хочется только подчеркнуть, что мясо - важный источник хорошо усваиваемого железа, а также фосфора и калия, но в нем очень мало кальция и магния. Наиболее богато железом мясо кролика - 3,3% и курицы - 3,2%, в баранине - 2,3%, говядине - 2,9%, свинине - 1,9%. Много железа в печени: говяжьей - 9%, свиной - 12%. Мясо и печень особенно полены при анемиях. В мясе довольно много калия: от 230 мг в свинине до 335 мг в говядине на 100 г съедобной части продукта. В мясе содержатся витамины группы В, больше всего в свинине. В субпродуктах содержатся витамин А, В1, В6, РР. Мясо отличается высокой энергоценностью: 100 г говядины дают (168—218)ккал, баранины - (166—209)ккал, курицы - (161—241)ккал, свинины - (318—491)ккал, кролика - 183 ккал, индейки - (182—197)ккал. Высокая энергоценность мяса, особенно свинины и жирной курицы может привести к ожирению. Мясо гусей и уток в пожилом возрасте не рекомендуется из-за высокой жирности, плохой перевариваемости и слишком высокой энергоценности. Мясо курицы используют в диете пожилых. Для снижения ее калорийности снимают кожу и убирают внутренний жир. Мясо индейки близко к мясу куриц, и его используют в питании пожилых людей. Колбасы, сосиски и сардельки не следует использовать в рационе лиц пожилого возраста. Особенно это касается копченых, полукопченых, жирных и пряных колбас, так как они отрицательно влияют на органы пищеварения, почки, обмен веществ. Вареные колбасы, сосиски, сардельки содержат говядину, свинину, сахар, крахмал (кроме диабетической), источники молочного белка и соевый концентрат. Они содержат от 17% до 39% жира и имеют высокую калорийность - от 165 ккал до 400 ккал, поэтому в диете пожилых людей их использование следует ограничить. Об использовании яиц подробно описано в разделе о роли белков и жиров в диете пожилых. Там же обосновано использование рыбы.

К четвертой группе относятся орехи, семечки, бобовые. Это растительные белковые продукты с высоким содержанием белка. Подробно о них описано в разделе о роли белков и жиров. Орехи грецкие, фундук, миндаль, арахис и семечки содержат (16—25)% недостаточно полноценных белков, (50—65)% жиров, линолевую кислоту, (10—15)% углеводов, много магния, фосфора, калия. Они являются источником витамина Е и витаминов группы В, но в них мало витамина С. Орехи могут применяться в диете пожилых. Полезно добавление тертых орехов и семечек в салаты и выпечные изделия.

Пятая группа пищевых продуктов состоит из жиров и сладких продуктов. Эти продукты ограниченно используют в питании пожилых людей. О жирах подробно описано в разделе о жирах. Сахар и кондитерские изделия содержат так называемые «внешние» сахара. Их избыток способствует развитию ожирения, диабета, атеросклероза. Следует их резко ограничить в питании пожилых. Однако сласти способствуют выработке эндорфинов в организме - так называемых гормонов удовольствия и серотонина в центре аппетита - это снимает напряженность и снижает чувство апатии и угнетенности. Однако шоколад и шоколадные конфеты возбуждающе действуют на центральную нервную систему. Это ограничивает их употребление в диете пожилых. Данная рекомендация по той же причине касается и натурального кофе. Пожилым людям из сластей рекомендуются зефир, пастила, мармелад в небольших количествах, однако лучше всего есть фрукты, содержащие «внутренние» сахара. Процессы преждевременного старения клеток, изменения жирового обмена, развитие сахарного диабета, ишемической болезни сердца связаны с образованием так называемых свободных радикалов. Их разрушение сдерживается антиоксидантами (антиокислителями). Свободные радикалы вызывают перекисное окисление липидов клеток, что приводит к их разрушению и возникновению патологии на клеточном уровне. В пожилом возрасте антиоксидантная система ослабевает. Это ведет к развитию не только патологии сердечно-сосудистой системы, но и к возникновению онкологических заболеваний. Наибольшая антиоксидантная защита организма пожилых людей может быть достигнута при использовании в диете достаточного количества овощей, зерновых, рыбы. Источники основных пищевых антиоксидантов представлены в Таблице 10.

Таблица 10.

Источники основных пищевых антиоксидантов.

Антиоксидант

Источники

Витамин Е

(токоферолы,

токотрйенол)

Растительные масла, орехи, цельные зерна, крупы, печень, желток яйца, темно-зеленые овощи

каротины (больше 600 соед.)

желтые и оранжевые овощи и фрукты, зеленые овощи (морковь, шпинат, брокколи, зеленая фасоль, горох, сладкий перец)

витамин С

овощи, фрукты, особенно черная смородина, киви, клубника, сладкий перец, бобовые ростки, молодой картофель

флавоноиды (больше 3000 соед.)

цветная кожура фруктов, яблоки, лук, картофель, чай, красное вино, виноград

убихинон-10 (убихинол/ убихинон)

соевое масло, сардины, скумбрия, орехи, бобы, фасоль, чеснок, шпинат и др. овощи

селен

зерновые злаки, рыба, печень, сыр, яйца, грецкие орехи, земляной орех (арахис)

Указанные в таблице продукты рекомендуется включать в диету пожилых. Антиоксид антными

свойствами обладает антоциан - красящее вещество свеклы, ресверитол - темно-красного

винограда.

Геропротекторными свойствами обладает диета, содержащая в пище антиокислители,

сниженную энергетическую ценность пищевого рациона, ограничение белка в диете. Это

продлевает жизнь и отодвигает наступление дряхлости, обеспечивает полноценную, красивую

старость.

 

16 Влияние медикаментов на питание людей старшего возраста

 

Многие медикаменты оказывают неблагоприятное воздействие на питание пожилых людей: снижают обоняние, вкусовые ощущения и аппетит у пожилых. К ним относятся средства от гипертонии, ревматизма, диабета, а также психотропные вещества. Медикаменты могут

препятствовать всасыванию пищевых веществ или ускоряют их выведение из организма.

Например, прием стероидных гормонов ведет к усиленному выведению кальция. Это

проявляется остеопорозом. Прием слабительных препаратов приводит к потере воды

(обезвоживанию) и дефициту минеральных веществ. Ниже представлено в Таблице 11

неблагоприятное воздействие медикаментов на некоторые питательные вещества.

 

Таблица 11

Неблагоприятное воздействие медикаментов на некоторые питательные вещества.

Антоциды

Питательные вещества

вещества, нейтра- лизующие кислоты

кальций, железо, витамин В1 - тиамин

антибиотики

калий, магний, фолиевая кислота, витамин Вп

ацетилсалициловая

кислота

(аспирин)

витамин С, фолиевая кислота

снотворные средства

витамин С, витамин ^, кальций

диуретики (мочегонные средства)

Витамины С и В], кальций, магний, калий, цинк

слабительные средства

калий, кальций

кортизон

калий, кальций

В пожилом возрасте значительную проблему представляют запоры, их ликвидации в значительной мере способствует диета. Полезно натощак выпивать стакан сладкой жидкости, что способствует удержанию воды и активации перистальтики кишечника. В диете должно быть много овощей, содержащих пищевые волокна, зерновых с высоким содержанием балластных веществ - греча, овсянка, пшено. Послабляющим действием обладают продукты, содержащие калий и магний - курага, чернослив, свекла. Большое значение в профилактике запоров имеет активный образ жизни, гимнастика по утрам, ограничение в диете рафинированных продуктов.

Советы по питанию пожилым можно представить в виде Таблицы 12, которая позволит легко организовать диету людям пожилого и старческого возраста.

Таблица 12

Советы по использованию продуктов у людей старшего возраста.

Наименов. продуктов

Советы по использованию

Зерновые, хлебо- булочные изделия, картофель

Предпочтение отдавать продуктам из цельномолотого зерна: в среднем 2—3 (до 5) кусков хлеба (100—200 г), 3—4 кар- тофелины (200г), рис или макаронные изделия, крупы (50г в сухом виде)

овощи, свежие бобовые

как минимум 1 порция вареных овощей (150—200г) и сырые овощи (например, салат - 75—100г)

фрукты

ежедневно в среднем 150г по возможности в сыром виде (например, 2 небольших яблока)

напитки

1—1,5л малокалорийных напитков, чай, минеральная вода без газа, компоты, разбавленные фруктовые соки, овощные соки (морковный, свекольный)

молоко и молочные продукты

как минимум 1 чашка молока, 1—2 куска сыра (по 15—20г); другие возможности: кефир, простокваша, йогурт, творог

рыба

по возможности 2—3 раза в неделю (желательно морскую рыбу)

мясо, птица, яйца

достаточно 2—3 раза в неделю по 1 порции мяса (60—90г) или птицы; предпочтение обезжиренным сортам; максимум 3 яйца в неделю

жиры

лучше не более 30 г в день (1 стол, ложка сливочного и растительного масла); часть жира поступает в виде скрытых жиров (в крупах, орехах, кондитерских изделиях)

 

 

17 Нутриционная поддержка лиц старшего возраста

 

При разработке плана лечебного питания для пожилых пациентов, следует учитывать больше факторов, чем для молодых пациентов. В рационе пожилых людей, безусловно, должны присутствовать любые продукты, а диета должна быть смешанной, разнообразной. Не рекомендуется полностью исключать из рациона любимые блюда и заменять их пищей, которую человек никогда не употреблял.

В старческом возрасте могут происходить изменения в жевательном аппарате. Отсюда возникают требования к выбору продуктов и способам кулинарной обработки. Предпочтение следует отдать продуктам и блюдам, легко перевариваемым и легко всасываемым. Легче подвергаются действию пищеварительных ферментов мясо в рубленом виде, рыба, творог. Увеличение количества пищевых волокон в рационе способствует усилению моторики кишечника. Для осуществления нормальной функции кишечника должно быть обеспечено адекватное количество жидкости.

Из овощей следует отдать предпочтение свекле, моркови (в свежем, протертом виде), кабачкам, тыкве, цветной капусте, помидорам, картофелю в виде пюре. Из плодов рекомендуются все сладкие сорта ягод и фруктов, цитрусовые, яблоки, черная смородина, брусника. Капуста должна быть ограничена в рационе, так как усиливает процессы брожения. Не рекомендуется пожилым людям злоупотреблять жгучими специями. Для придания вкуса пище можно добавлять пряные травы. Имеет значение температура пищи, она должна быть не слишком горячей и не слишком холодной.

Пожилые пациенты подвержены риску образования пролежней. Основные факторы риска развития пролежней: неподвижность, ослабленное физическое состояние и ухудшения нутриционного статуса. В начальной фазе пролежней резко обостряется воспалительная реакция, что еще более ухудшает нутриционный статус, и возникает порочный круг. Поэтому нутриционная поддержка играет важную роль при лечении этого состояния.

Лечение белково-энергетической недостаточности должно проводиться в определенной последовательности. Первой задачей является восполнение специфических нутриционных дефицитов и лечение осложнений, таких как инфекция, нарушения кишечной микрофлоры, восстановление адаптивных функций. В дальнейшем должна разрабатываться диета для восстановления потери тканей. Конечной целью является нормализация состава тела.

Критерии для расчета вероятностного риска недостаточного потребления пищевых веществ приведены в Таблице 13.

Таблица 13.

Критерии для расчета вероятностного риска недостаточного потребления пищевых веществ

 

Пищевые вещества

Величины вероятностного риска

 

Нет риска

Низкий

Средний

Высокий

 

2%

16%

50%

84%

98%

Белок, г/кг массы тела, в день

Мужчины и женщины старше 18 лет

0,75 – 1,0 и выше (но не более 1,6)

0.75

0.675

0.60

0.525

0.45

Витамин В1, мг/день

Мужчины старше 18 лет

Женщины старше 18 лет

 

1,2-1,5

1,1- 1,5

 

1.2

1.1

 

1.1

1.0

 

1.0

0.9

 

0.9

0.8

 

0.8

0.7

Витамин В2, мг/день

Мужчины старше 18 лет

Женщины старше 18 лет

 

1,3 – 1,8

1,1 – 1,8

 

1.3

1.1

 

1.2

1.0

 

1.1

0.9

 

1.0

0.8

 

0.9

0.7

Витамин С, мг/день

Мужчины и женщины старше 18 лет

 

40-90

 

40.0

 

32.5

 

25.0

 

17.5

 

10.0

Витамин А, мкг ретиноловых экв /день

Мужчины старше 18 лет

Женщины старше 18 лет

 

 

-

 

900.0

700.0

 

762.5

600.0

 

625.0

500.0

 

487.5

400.0

 

350.0

300.0

Кальций, мг/день

Мужчины и женщины старше 18 лет

700-1000

 

700.0

 

612.5

 

525.0

 

462.5

 

450.0

 

Железо, мг/день

Мужчины старше 18 лет

Женщины 18-49 лет

старше 50 лет

 

8,7-10

14,8 -18

-

 

8.7

14.8

8.7

 

7.7

13.1

7.7

 

6.7

11.4

6.7

 

5.7

9.7

5.7

 

4.7

8.0

4.7

 

Для определения нутриционного статуса можно использовать мини-опросники.

Нутриционный мини-опросник (часть 1)

А. Стал ли пациент меньше есть за последние 3 месяца вследствие нарушения аппетита, расстройств пищеварения, пережевывания или глотания

0 = полная потеря аппетита

1 = снижение аппетита

2 = аппетит сохранен

Б. Была ли потеря веса в течение последних месяцев

0 = похудел более чем на 3 кг

1 = не знает

2 = похудел на 1–3 кг

3 = не похудел

В. Подвижность больного

0 = только в пределах кровати или кресла

1 = может встать с кровати или с кресла, но из дома не выходит

2 = выходит из дома

Г. Страдал ли пациент от каких-либо заболеваний в течение последних 3 месяцев

0 = да

2 = нет

Д. Неврологические расстройства

0 = выраженное слабоумие или депрессия

1 = умеренное слабоумие

2 = нет

Е. Индекс массы тела (ИМТ)

0 = ИМТ менее 19

1 = ИМТ = 19

2 = ИМТ от 21 до 23

3 = ИМТ более 23

Итого (максимум 14 баллов):

12 баллов и более – норма, риска расстройств питания нет, вторую часть не заполнять

11 баллов и менее – возможно наличие расстройств питания, продолжать заполнять опросник

Нутриционный мини-опросник (часть 2)

Ж. Может ли пациент жить самостоятельно (не в доме престарелых и не в больнице)

0 = нет

1 = да

З. Принимает более 3 назначенных врачом препаратов в сутки

0 = да

1 = нет

И. Имеются ли пролежни или язвы на коже

0 = да

1 = нет

К. Сколько раз в день больной принимает пищу

0 = 1 раз

1 = 2 раза

2 = 3 раза

Л. Потребление богатых белком продуктов. По крайней мере одна порция молочных продуктов (молоко, сыр, йогурт) в день (да? нет?)

Две или более порции бобовых или яиц в неделю (да? нет?)

Мясо, рыба, птица ежедневно (да? нет?)

0,0 = если 0 или 1 «да»

0,5 = если 2 «да»

1,0 = если 3 «да»

М. Потребляет две и более порций овощей в день

0 = нет

1 = да

Н. Сколько жидкости (вода, сок, кофе, чай, молоко…) потребляет в день

0,0 = менее 3 чашек

0,5 = 3–5 чашек

1,0 = более 5 чашек

О. Как больной ест?

0 = не способен есть без посторонней помощи

1 = ест сам, но с затруднением

2 = ест сам

П. Как пациент сам оценивает свое питание

0 = считает, что питается плохо

1 = не знает

2 = считает, что проблем с питанием у него нет

P. Как пациент оценивает состояние своего здоровья по сравнению с ровесниками

0,0 = не такое хорошее, как у ровесников

0,5 = не знает

1,0 = хорошее

2,0 = лучше, чем у ровесников

С. Окружность середины плеча в см

0,0 = менее 21 см

0,5 = от 21 до 22 см

1,0 = 22 см и более

Т. Окружность голени в см

0 = менее 31 см

1 = 33 см и более

Итого (максимум 30 баллов):

17–23,5 балла – пациент относится к группе риска по развитию нарушений питания;

менее 17 баллов – у больного явные нарушения питания

Раннее выявление недостаточности питания позволяет своевременно провести нутриционную поддержку. Скрининг на наличие недостаточности питания, может быть проведен амбулаторно, в больнице, у пожилых людей, прикрепленных к разным учреждениям. Для этой цели может использоваться специальный мини-опросник.

В первой части внутриционного мини-опросника возможно набрать от 0 до 14 баллов. Опросник содержит 6 пунктов, касающихся общего поведения, субъективных факторов, веса и роста. У пациентов, подверженных высокому риску (11 баллов или ниже), кроме того, может быть выполнено нутриционная оценка для определения степени недостаточности питания и наиболее подходящего плана лечебного питания.

Наилучший способ оценки нутриционного статуса представлен во второй части нутриционного мини-опросника, которая была разработана при совместном сотрудничестве университета Тулузы, Медицинской школы Нью-Мехико и исследовательского центра Нестле (Швейцария).

Шкала содержит 12 пунктов, охватывающих антропометрические данные, диетическое поведение, общие и субъективные факторы. Заполнение анкеты занимает 10-15 минут, количество набранных баллов составляет от 0 до 30. Хорошему нутриционному статусу соответствует 24-30 баллов, риску развития недостаточности питания – 17-23.5 балла, о белково-энергетической недостаточности свидетельствуют менее 17 баллов.

Питание людей старшего возраста должно учитывать возрастные изменения в обмене веществ, связанные с физиологическим старением. В Таблицах 14 и 15 представлены Потребности в основных нутриентах лиц старшего возраста (ВОЗ,2002)

Таблица 14

Потребности в основных нутриентах лиц старшего возраста (ВОЗ,2002)

Энергетическая ценность

1,4–1,8 УОО

Белок

0,9–1,1 г/кг

Жиры

30–35% в зависимости от активности, из них насыщенные – 8%

Ретинол

мужчины – 700 РЕ,

Кальциферол

женщины – 600 РЕ

Токоферол

10–20 мкг

Филлохинон

в терапевтических дозах

Аскорбиновая кислота

60–90 мкг

Рибофлавин

60–100 мг

Цианкобаламин

мужчины – 1,3 мг,

Фолиевая кислота

женщины – 1,1 мг

Железо

2,5 мкг

Кальций

400

Магний

10 мг

Медь

800–1200 мг

Селен

225–280 мг

Хром

1,3–1,5 мг

Примечание: УОО – уровень основного обмена, РЕ – ретиноловый эквивалент.

 

 

Таблица 15.

Рекомендуемые уровни потребления минорных и биологически активных веществ пищи с установленным физиологическим действием для взрослых

 

 

Показатель

 

Мужчины и женщины старше 18 лет, потребление/сутки.

Витаминоподобные соединения:

Инозит, мг

500

L-Карнитин, мг

300

Коэнзим Q10 (убихинон), мг

30

Липоевая кислота, мг

30

Метилметионин-сульфоний, мг

200

Оротовая кислота, мг

300

Парааминобензойная кислота, мг

100

Холин, мг

500

Микроэлементы:

Кобальт, мкг

10

Кремний, мг

30

Другие биологически активные вещества.

Индольные соединения:

 

Индол-3-карболы, мг

50

Флавоноиды, мг

250 (в том числе катехинов – 100)

Изофлавоны, изофлавонгликозиды, мг

50

Растительные стерины (фитостерины), мг

300

Глюкозамин сульфат, мг

700

 

 

Примерный суточный набор для лиц старшего возраста представлен в Таблице 16.

 

Таблица 16.

Примерный суточный набор для лиц старшего возраста (граммов в день)

Продукты

До 65 лет

Старше 65 лет

мужчины

женщины

мужчины

женщины

Хлеб ржаной

100

100

100

100

Хлеб из пшеничной муки

200

150

150

120

Мука пшеничная

10–20

10–20

10–20

10–20

Макаронные изделия

10

10

10

10

Крупа и бобовые

30

30

25

25

Картофель

250

200

200

150

Овощи и бахчевые культуры

400

400

350

350

Фрукты и ягоды свежие

300

300

250

250

Сухофрукты (чернослив)

25

25

25

25

Сахар

50

50

50

50

Мясо нежирное

100

75

100

75

Рыба

75

75

60

60

Молоко

150

150

150

150

Кефир

150

150

150

150

Творог

100

100

100

100

Растительное масло

20-30

20–30

20–30

20–30

Сливочное масло

10

10

10

10

Яйца

2-3 в неделю

2–3 в неделю

2–3 в неделю

2–3 в неделю

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

  1. Лавут Л.М. Пищевые продукты в диете пожилых людей. СПб издательство ИСОР (Институт социальных и общинных работников), 2002г. 60стр.

  2. Лифлянский В.Г. (общая редакция), Закревский В.В., Болдуева С.А., Л.М.Лавут Л.М. и др. Полная медицинская энциклопедия для всей семьи. Изд-во СПб Сова; М «Эксмо-пресс7», 2002г. часть VIII стр.698-725.

  3. Лавут Л.М. Полная энциклопедия «Ваш идеальный вес». Изд-во СПб Сова; М.:Эксмо, 2003г. 480 стр.

  4. Ван Вэй III Ч. В., Айертон-Джонс К. Секреты питания: Пер. с англ. В. Н. Малаховского. — М.; СПб.: Бином, 2006.

  5. Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Крюков Н. Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. — Самара: Парус, 2000.

  6. Гурвич М. М. Всё о диете. — М.: ОЛМА-Пресс, 2001.

  7. Доценко В. А., Литвинова Е. В., Зубцов Ю. Н. Диетическое питание: Справочник. — СПб.: Не­ва; М.: ОЛ­МА-Пресс, 2002.

  8. Конышев В. А. Всё о правильном питании. — М.: ОЛМА-Пресс, 2001.

  9. Мартинчик А. Н., Маев И. В., Петухов А. Б. Питание человека (основы нутрициологии). — М.: Изд-во ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

  10. Преображенская Э. Н. Лечебное питание: Практическое руководство для больничных диетологов (в таблицах и схемах). — СПб.: ПрофиКС, 2002.

  11. Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г. Диетология. Новейший справочник для врачей. — СПб.: Сова; М.: Эксмо, 2004.

  12. Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г. Лечебное питание: Новейший справочник. — СПб.: Сова; М.: Эксмо, 2002.

Источник: http://www.infoster.ru/pravilnoe-pitanie/pitanie-l...


Пожожие новости
  • Омоложениелица в красноярске на молокова 15
  • Продукты питания при псориатическом артрите
  • Уходят мимические морщины чем
  • Питание при боли в поджелудочной железе
  • Артроз колена это инвалидность
  • Комментарии
    Гипертонический криз 310

    Печень в стадии ремиссии

    В данных методических рекомендациях изложены особенности питания людей пожилого и старческого возраста; концепция сбалансированного питания; роль пищевых веществ в предотвращении раннего старения и адаптация к условиям жизни Методические рекомендации предназначены для.

    Очки для зрения оптом руб

    Яндекс обострение холицистита диета

    Гель Алоэ Вера (Aloe Vera Gel) - Форевер (Forever Living Products) Алоэ выводит токсины и шлаки. Улучшает функции пищеварения. Натуральный антибиотик. Противоспалительное средство. Облегчает боль. Способствует обновлению клеток

    Оксана вячеславовна гастроэнтеролог
    Утолщение стенок простаты

    Псориаз локтей как лечить

    Расширение паховых вен у подростков

    От чего у ребёнка чешется попка

    Стринги кишечная паллочка

    День диабета 2013г ростов-на-дону