Отчего черные круги под глазами с какими заболеваниями это связано
Логин:
Пароль:
Пароль?  :  Уплотнение на ребрах после межреберной невралгии
Разгрузочные дни при гастритеБолит низ толстого кишечника у мужчины слева КонтактыЭрозия желудка код мкб10 Утром схватил желудокСоциальная аптека эссенциале форте краснодар цена Подписаться RSS

Артроз -артрит височно-нижнечелюстного сустава миогимнастика

Опубликовано : 08.05.2015, 05:56 | Категория: Улучшение самочувствия   
(голосов:5)


Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, обусловленной патологией окклюзии, и лечение таких больных

В. А. Семкин  Н. А. Рабухина  Д. В. Кравченко 

Больные с нарушениями функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) нуждаются в комплексном лечении, которое предусматривает рациональное протезирование на фоне стабилизации внутрисуставных взаимоотношений. При патологии ВНЧС необходимо обследование, включающее в себя аксиографию, функциональный анализ, MPI-анализ, магнитно-резонансную томографию и зонографию ВНЧС, электромиографию (ЭМГ) жевательной группы мышц. Авторами обследованы 47 пациентов с дисфункцией ВНЧС, у 43 из них выявлена патология окклюзии. У всех больных удалось устранить симптомы дисфункции и получить стабильный результат лечения.


По данным ряда авторов [5, 8], основными причинами расстройства функции ВНЧС являются нарушение зубных взаимоотношений и деформация зубных рядов, проявляющаяся изменением высоты прикуса (потеря вертикальных размеров высоты прикуса - в 91,3% случаев), вследствие травмы ВНЧС (в 1,5% случаев), патологии соединительной ткани, в том числе ревматизма (в 6,2% случаев), опухолевых процессов (в 1% случаев) [3].

Как показывает многолетний опыт, ключевым звеном в патогенезе развития дисфункции ВНЧС у пациентов с нарушениями зубных взаимоотношений и деформацией зубных рядов является дискоординация деятельности жевательных мышц [4], приводящая к изменению взаимоотношений внутрисуставного диска и головки нижней челюсти и, следовательно, к нарушению внутрисуставных взаимоотношений. Головка нижней челюсти при этом может смещаться вниз, назад, вперед и во фронтальной плоскости (внутрь или наружу) [1, 5]. У значительной части пациентов в этих случаях возникают жалобы на боли в проекции сочленения, шум в суставе, внесуставные боли, чувство скованности жевательных мышц и т.д., однако изменений в состоянии элементов сочленения - в строении костных фрагментов, четкости и ширине кортикальных пластинок - длительное время не происходит [7, 8]. Первые симптомы дисфункции нередко проходят самостоятельно или под действием назначаемого в таких случаях физиотерапевтического лечения. Если причину дискоординации деятельности жевательных мышц не устранить и сохранить таким образом внутрисуставные взаимоотношения, развивается приспособительная реакция элементов сочленения к работе в новых условиях. При длительно существующей дисфункции жевательных мышц могут появляться рентгенологические проявления механической перегрузки тканей элементов ВНЧС с развитием дегенеративных изменений, т.е. появляются симптомы артроза или деформирующего артроза [3, 8] сочленения. Артроз обычно проявляется сужением рентгенологической суставной щели вследствие деструкции внутрисуставного диска и повреждения фиброзно-хрящевых покрытий головки нижней челюсти и суставной ямки, субхондрального склероза замыкающих пластинок головки и ямки, который отображает компенсаторное утолщение костной ткани, из-за механической нагрузки на ткани сустава [3]. Деформирующий артроз чаще всего проявляется в этом сочленении увеличением суставной поверхности головки за счет окостенения сухожилий латеральной крыловидной мышцы у места ее прикрепления к головке нижней челюсти, что увеличивает площадь, на которую распределяется растущая нагрузка на ткани сустава. Такие же участки окостенения можно обнаружить и у края бугорка, но гораздо реже. Это - следствие так называемого компрессионного синдрома [3, 8] в результате смещения головки нижней челюсти и уменьшения объема внутрисуставного пространства верхнего и нижнего этажей ВНЧС.

В последующем, при прогрессировании органических изменений или же при возникновении определенных ситуаций, когда компенсаторные возможности элементов сочленения и жевательных мышц недостаточны (стресс, травма, нерациональное протезирование и др.), появляются стойкие клинические симптомы дисфункции:

- шумовые явления (щелчок, крепитация) в области сочленения;

- болевой синдром при движении нижней челюсти;

- ограничение открывания рта и смещение суставного диска;

- заложенность уха или шум в ушах.

Как уже указывалось, одним из пусковых механизмов развития декомпенсации в области ВНЧС является нерациональное восстановление дефектов зубных рядов при протезировании [7].

В подавляющем большинстве случаев при ортопедическом лечении пациентов с дефектами зубных рядов не учитываются пространственное положение структур ВНЧС, наличие или отсутствие его функциональных изменений, состояние тонуса жевательных мышц и его баланса, а также наличие функциональной связи между соотношением зубных рядов и состоянием ВНЧС. Устранение дефектов зубных рядов ортопедическим методом без позиционирования головки нижней челюсти нередко приводит к развитию дисфункций ВНЧС либо к их усугублению. Главным условием стабильности результата ортопедического, ортодонтического, ортогнатического лечения, а также лечения больных с дисфункциями ВНЧС является правильное положение головки нижней челюсти относительно суставной впадины и внутрисуставного диска, которое может предотвратить развитие мышечного дисбаланса между жевательными мышцами [2, 6]. В настоящее время у большинства таких больных не проводится своевременной полноценной диагностики, либо обследование осуществляется не в полном объеме и без разработанного концептуального плана.

Между тем диагностика всесторонняя необходима для планирования ортопедического, ортодонтического, ортогнатического лечения пациентов с зубочелюстными деформациями, а также с дисфункциями ВНЧС [1, 6].

Материал и методы

В 2004-2005 гг. нами обследовано 47 пациентов, которые обратились в ЦНИИС по поводу функциональных нарушений в ВНЧС. У 43 из них обнаружена дисфункция ВНЧС на фоне патологии окклюзии. Последняя проявлялась дефектами в области жевательных зубов верхней или нижней челюсти и сопровождалась конвергенцией и зубоальвеолярным выстоянием зубов рядом с дефектом, стираемостью зубов либо протезных поверхностей, а также скученностью зубных рядов во фронтальном либо дистальном отделах зубных дуг. Клинически функциональные нарушения у 9 пациентов проявлялись болевым синдромом, у 3 - ограничением открывания рта из-за переднего смещения диска, у 6 - симптомом «щелчка» и крепитацией при движении нижней челюсти, у 23 больных названные симптомы сочетались. По видам патологии зубных рядов и окклюзии пациенты распределялись следующим образом: у 7 - скученность зубов во фронтальном и дистальном отделах зубных рядов, у 4 - стираемость контактных поверхностей зубных рядов и протезов, у 8 - дефекты зубных рядов с явлениями конвергенции, у 24 отмечена сочетанная патология. Все перечисленные виды патологии сопровождались снижением высоты прикуса.

Все пациенты обследовались по следующему алгоритму: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни, осмотр с описанием зубной формулы, пальпация проекционных зон ВНЧС при выполнении статических и динамических проб, мануальная оценка мышечного тонуса, оценка латеро-, про- и медиотрузионных движений нижней челюсти в горизонтальной и вертикальной плоскости.

Использовались лучевые методы диагностики: ортопантомография (аппарат Проскан фирмы «Планмека»), зонография ВНЧС с открытым и закрытым ртом (Зонарк ОП-6 фирмы «Морита»), компьютерная томография с High Speed DXT («Дженерал Электрик», Франция) и МРТ ВНЧС в режиме T1 и T2 с открытым и закрытым ртом на аппарате Магнетом (фирма "Сименс", Германия).

Лабораторно-инструментальные методы были представлены ЭМГ жевательной мускулатуры (Нейромиостом ООО НМФ "Статокин" - компьютеризированная ЭМГ, Россия) и аксиографией (Аксиограф "SAM", Германия) с определением шарнирной кинематической оси ВНЧС и последующей гипсовкой диагностических моделей в соответствии с шарнирной кинематической осью ВНЧС, которую определяли с помощью трансферной приставки аксиографа. Центральное соотношение и центральную окклюзию оценивали с помощью восковых регистратов и MPI анализа (mandible position indication).

Перечисленные диагностические приемы позволили полноценно оценить патологию со стороны ВНЧС, дистопию внутрисуставных структур, а также определить изменения тонуса жевательной мускулатуры, выявить ее дискоординацию, оценить изменения окклюзионных соотношений в центральной окклюзии и центральном соотношении ВНЧС. Особенностью данного алгоритма обследования явилась возможность проведения качественного и количественного анализа внутрисуставных соотношений и их нарушений.

После определения и регистрации зубных соотношений в артикуляторе системы SAM (Германия), уточнения соотношений суставных структур по данным зонограмм, КТ и МРТ, их взаимоотношений с соотношением зубных рядов в системе MPI , а также оценки тонуса жевательной мускулатуры уточнялась патология ВНЧС и на базе этих данных планировалось лечение.

Лечение носило, как правило, комплексный характер и включало в себя как медикаментозную терапию (структум - 1 таблетка 250 мг, 3 раза в день; мильгамма - по 1 таблетке 2 раза в день; инъекции вольтарена - 3,0 мл 1 раз в день; хондроксид - мазь и т.д.), массаж на область жевательной мускулатуры, миогимнастику и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия и лазеротерапия). Терапия была направлена на купирование болевого синдрома и нормализацию тонуса жевательных мышц. В то же время принимались меры к нормализации внутрисуставных взаимоотношений элементов сочленения:

- сплинт терапия - у 43 пациентов;

- декомпрессионный артроцентез на фоне дистракции ВНЧС (у 10 пациентов);

- комбинированное лечение (у 10 пациентов).

После курса описанной терапии и ликвидации функциональных нарушений со стороны ВНЧС (устранение болевого синдрома, шумовых явлений в области ВНЧС, нормализация движений нижней челюсти) пациентов направляли на ортопедическое либо ортодонтическое лечение. Следует отметить, что обследование и лечение пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС длится долго и нередко требует участия врачей других специальностей - иглорефлексотерапевта, невропатолога, психолога.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка К.Т., 1958 г. рождения, обратилась в ЦНИИС с жалобами на постоянные боли в области ВНЧС слева, иррадиирующие в теменную, височную область слева, усиливающиеся при жевании и разговоре, частичную потерю чувствительности левой половины языка, ограничения открывания рта, появление «хруста» и «щелчка» в области ВНЧС слева при движении нижней челюсти.

Из анамнеза: вышеперечисленные явления появились около 5 лет назад после протезирования зубного ряда верхней челюсти. Перед ортопедическим лечением проводилось рентгенологическое исследование ВНЧС с 2 сторон при открытом и закрытом рте, но патологии со стороны ВНЧС не было выявлено.

До начала протезирования, со слов пациентки, наблюдались единичные "щелчки" и «хруст» в области ВНЧС слева. Через 1 нед постепенно появились вышеперечисленные явления, нарастала интенсивность которых, после чего по месту жительства у пациентки были сняты ортопедические конструкции, что привело к частичному улучшению самочувствия и ослаблению болей. В дальнейшем по месту жительства неоднократно проводились попытки протезирования с использованием временных пластмассовых конструкций, что вызывало рецидив вышеперечисленных жалоб.

После консультации в ЦНИИС был проведен комплекс диагностических мероприятий по вышеизложенной схеме. Рентгенологическое исследование осуществлено с использованием ортопантомографии (рис. 1 ) - на ортопантомограмме определяется различная высота зубных рядов справа и слева, в области центральных зубов и моляров. Зонограммы ВНЧС в привычной окклюзии: головка нижней челюсти смещена кзади. На зонограммах с открытым ртом левая головка нижней челюсти неподвижна, правая смещена незначительно (рис. 2, а, б ); проведено МРТ ВНЧС (рис. 3 ). Выявлено переднее смещение диска слева.

Выполнена ЭМГ жевательных мышц (рис. 4, а, б ). На ЭМГ в состоянии покоя регистрируется активность в собственно-жевательных и височных мышцах с асимметрией биоэлектрической активности слева больше, чем справа; при сжатии отмечается изменение координации жевательных мышц, биоэлектрическая активность выше в собственно-жевательных и височных мышцах слева, чем справа.

Аксиография с определением шарнирной кинематической оси ВНЧС (рис. 5 ): асимметрия положения проекционных точек шарнирной кинематической оси, асимметрия траекторий протрузионных и рекурсионных кривых.

MPI анализ с определением пространственного положения мыщелкового отростка ВНЧС и его взаимосвязи с центральным соотношением и центральной окклюзией (рис. 6 ) выявил разницу в положении шарнирной кинематической оси - геометрического центра ВНЧС - при центральном соотношении и центральной окклюзии: смещение шарнирной кинематической оси слева в задне-верхний сегмент суставной впадины, что указывает на наличие компрессии в ВНЧС. Определение центрального соотношения и центральной окклюзии производилось методом восковых регистратов.

В результате лабораторно-функционального анализа взаимоотношения зубных рядов при регистрации центрального соотношения и центральной окклюзии в системе артикулятора и данных рентгенологического исследования был поставлен диагноз: дисфункция ВНЧС, компрессионный синдром ВНЧС слева, переднее смещение диска слева, миофасциальный болевой синдром, обусловленные окклюзионными нарушениями.

После комплексного лечения, включающего в себя медикаментозную терапию, мануальное вправление диска, физиотерапию, массаж и миогимнастику, а также изготовление и установления эксцентричной дистракционной окклюзионной шины на 1 этапе, с целью нормализации внутрисуставных взаимоотношений, а в последующем - изготовление и установление центричной шины для закрепления результатов лечения, в течение 3 мес произошло купирование болевого синдрома, исчезли симптом «щелчка» и «хруст» при движении нижней челюсти, увеличился объем открывания рта.

На данном этапе повторно был выполнен комплекс диагностических мероприятий по предложенной выше схеме. Зонография ВНЧС в привычной окклюзии: суставная головка нижней челюсти находится в центральном соотношении. На зонограммах с открытым ртом: левая и правая головки нижней челюсти смещены незначительно, мобильны (рис. 7, а, б ). МРТ исследование ВНЧС: выявлено положение диска над головкой (рис. 8 ).

ЭМГ жевательных мышц (рис. 9, а, б ): в состоянии покоя регистрируется симметричная активность в собственно-жевательных и височных мышцах, биоэлектрическая активность слева и справа симметрична; при сжатии отмечается нормализация координации жевательных мышц, биоэлектрическая активность в собственно-жевательных и височных мышцах симметрична.

Аксиография с определением шарнирной кинематической оси ВНЧС (рис. 10 ): определяются симметричность траекторий и длин протрузионных и рекурсионных кривых, симметричное положение проекционных точек шарнирной кинематической оси.

MPI анализ с определением пространственного положения мыщелкового отростка ВНЧС и его взаимосвязи с центральным соотношением и центральной окклюзией (рис. 11 ): определялось совпадение положения шарнирной кинематической оси - геометрического центра ВНЧС - при центральном соотношении и центральной окклюзии; смещение шарнирной кинематической оси слева в сторону геометрического центра суставной ямки и совпадение проекционных точек центральной окклюзии и центрального соотношения; центральное соотношение и центральную окклюзию оценивали способом восковых регистратов.

При анализе полученных данных были выявлены нормализация функции ВНЧС, восстановление соотношения суставных структур, тонуса и баланса жевательной мускулатуры. В дальнейшем произведены восковое моделирование и изготовление временных пластмассовых протезов верхней и нижней челюсти с восстановлением высоты вертикальных размеров окклюзии (рис. 12 ).

Из проделанной работы следует, что у больных с дефектами зубных рядов для определения и выявления патологических изменений со стороны ВНЧС (как функционального, так и органического характера) должен быть применен диагностический алгоритм, позволяющий детализировать последовательность лечебных мероприятий перед окончательным изготовлением протезных конструкций.

Вышеприведенная схема обследования больных с патологией ВНЧС, включающая в себя аксиографию, функциональный анализ, MPI-анализ, МРТ и зонографию ВНЧС, ЭМГ жевательной группы мышц, дает возможность оценить качественные и количественные изменения со стороны структур ВНЧС, что позволяет выработать концепцию лечения и реабилитации.

,

Литература

1. Семкин В.А., Рабухина Н.А., Ляшев И.Н. Особенности движения нижней челюсти в норме и при проведении эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава. Маэстро стоматологии. 2003;2:11:10-13.

2. Ляшев И.Н., Семкин В.А., Рабухина Н.А. Эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Сборник тезисов. М 2004;283-284.

3. Sembronio S., Robiony M., Zerman N. et al. J Oral Maxillofac Surg 2005;38:39-47.

4. Ash M.M., Stonier C.S., Yamada Y. Antagonistic muscle stiffness and associated reflex behavior in the pain-dysfunctional state. Helv Odont Acta 1985;28:2:27-32.

5. Okeson G.P. Managеment of Tempromandibular Disordeers and Occlusion. Mosby. 1999.

6. Сенюк А.Н. Пути достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов ортогнатического лечения: Дис. ...… канд. мед. наук. М 2003;167.

7. Оkeson G.P. Managеment of Tempromandibular Disorders and Occlusion. Mosby 2003;7:149-180.

8. Bumann A., Lotzmann U. Color Atlas of Dental Medicine-TMJ disorders and orofacial pain. Thieme 2003.

Поступила 11.01.06


Вернуться к содержанию номера

Источник: http://www.mediasphera.ru/journals/stomo/detail/34...


Пожожие новости
  • Обезболивающие уколы при срыве спины
  • Гепатромбин г купить в могилёве
  • Операція аденоми зелений лазер
  • Проверенное средсво для лечения анальной трещины
  • Комментарии
    Если видишь 3 строчки какое это зрение

    Пластическая операция на веки азиаток фото

    Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, обусловленной патологией окклюзии, и лечение таких больных В. А. Семкин Н. А. Рабухина Д. В

    Маленький балкон как кабинет комната для курения

    Сухость шелушение раздражение век кожи вокруг глаз

    Энтада(Entada rheedii, африканская трава сновидений) - многолетняя лиана, знаменитая своими гигантскими семенами. Ее стручки достигают более полутора.

    Как обозначен артериальное давление
    Профессор из новосибирская метастазы в печени

    Отзывы о клинике скандинавия врач гастроэнтеролог самсонова м.в. форум

    Лечение алкоголизма лучшие клиники москвы

    Скопление жидкости под желудком

    Лечение курения таблетированная форма

    Работа створчатых и полулунных клапанов сердца